Українською | English
usaid banner

Номер журналу. Статті

№1(49) // 2015

 

Обкладинка

 

1. Стандарти діагностики та лікування

 

Рекомендації Європейського товариства кардіологів 2014 року з ведення пацієнтів із тромбоемболією легеневої артерії. Частина ІІ

Лікування гострої фази тромбоемболії легеневої артерії

Антикоагулянти

Пацієнтам із гострою тромбоемболією легеневої артерії (ТЕЛА) рекомендовано призначення антикоагулянтної терапії не менш ніж на 3 міс для запобігання рецидиву та ранній смерті. Протягом перших 5 — 10 днів призначають парентеральні антикоагулянти — нефракціонований гепарин, низькомолекулярні гепарини або фондапаринукс (табл. 1). Паралельно починають лікування оральними антагоністами вітаміну К (АВ-К) або одним із нових оральних антикоагулянтів (ривароксабан, дабігатран, апіксабан, едоксабан). За даними досліджень, нові оральні антикоагулянти не менш ефективні і, ймовірно, безпечніші щодо лікування венозних тромбозів, ніж стандартна терапія із застосуванням гепарину та АВ-К [1, 7, 10, 35].

2. Оригінальні дослідження

 

Особливості повздовжнього зміщення стінок лівого шлуночка у хворих із дилатаційною кардіоміопатією

О. М. Трембовецька, Г. В. Книшов, В. П. Захарова, К. В. Руденко

Мета роботи — вивчити особливості повздовжнього зміщення стінок лівого шлуночка (ЛШ) у хворих з різними варіантами дилатаційної кардіоміопатії (ДКМП).

Матеріали і методи. Об’єктом дослідження стали 70 пацієнтів із ДКМП і 35 пацієнтів без серцевої патології.

Результати та обговорення. У хворих із ДКМП відзначається підвищення кінцеводіастолічного і кінцевосистолічного індексів, зниження ударного індексу і фракції викиду, наростання гіпертензії в легеневій артерії, а також наявність помірної мітральної і трикуспідальної недостатності. Ці зміни значно посилюються при появі повної блокади лівої ніжки пучка Гіса. У процесі скорочення серця, як у нормі, так і на тлі ДКМП, максимальні значення повздовжнього зміщення демонструють базальні відділи ЛШ. При цьому верхівка серця залишається практично нерухомою. Поздовжнє зміщення базальних відділів перегородкової і бічної стінок ЛЖ у І групі становило (8,3 ± 2,7) і (8,1 ± 3,2) мм відповідно (порівняно з (18,4 ± 1,8) і (19,0 ± 3,2) мм у нормі). За наявності повної блокади лівої ніжки пучка Гіса зниження цих показників у базальних сегментах посилювалося, особливо бічної стінки ((4,0 ± 2,0) мм).

Висновки. При ДКМП показники повздовжнього зміщення міокарда ЛШ різко знижуються з наростанням ознак серцевої недостатності. А поява повної блокади лівої ніжки пучка Гіса, яка виявлялася тотальним зниженням амплітуди повздовжнього зміщення саме бічної і задньої стінок ЛШ, призводила до наростання ступеня мітральної недостатності (до 2+) і збільшення тиску в легеневій артерії до (60,1 ± 7,5) мм рт. ст. Усе це зумовлює ще більше наростання ознак недостатності кровообігу.

 

Ключові слова: дилатаційна кардіоміопатія, ехокардіографія, повздовжнє зміщення, серцева недостатність.

 

Особенности продольного смещения стенок левого желудочка у больных дилатационной кардиомиопатией

Е. М. Трембовецкая, Г. В. Кнышов, В. П. Захарова, К. В. Руденко

Цель работы — изучить особенности продольного смещения стенок левого желудочка (ЛЖ) у больных с дилатационной кардиомиопатией (ДКМП).

Материалы и методы. Объектом исследования стали 70 пациентов с ДКМП и 35 пациентов без сердечной патологии.

Результаты и обсуждение. У больных ДКМП отмечается повышение конечнодиастолического и конечносистолического индексов, снижение ударного индекса и фракции выброса, нарастание гипертензии в легочной артерии, а также наличие умеренной митральной и трикуспидальной недостаточности. Эти изменения значительно усугубляются при появлении полной блокады левой ножки пучка Гиса. В процессе сокращения сердца, как в норме, так и при ДКМП, максимальные значения продольного смещения демонстрируют базальные отделы ЛЖ. При этом верхушка сердца остается практически неподвижной. Продольное смещение базальных отделов перегородочной и боковой стенок ЛЖ в І группе составило (8,3 ± 2,7) и (8,1 ± 3,2) мм соответственно (по сравнению с (18,4 ± 1,8) и (19,0 ± 3,2) мм в норме). При наличии полной блокады левой ножки пучка Гиса снижение данных показателей в базальных сегментах усугублялось, особенно боковой стенки ((4,0 ± 2,0) мм).

Выводы. При ДКМП показатели продольного смещения миокарда ЛЖ резко снижаются с нарастанием признаков сердечной недостаточности. А появление полной блокады левой ножки пучка Гиса, которое проявлялось тотальным снижением амплитуды продольного смещения именно боковой и задней стенок ЛЖ, приводило к нарастанию степени митральной недостаточности (до 2+) и увеличению давления в легочной артерии до (60,1 ± 7,5) мм рт. ст. Все это влечет за собой еще большее нарастание признаков недостаточности кровообращения.

 

Ключевые слова: дилатационная кардиомиопатия, эхокардиография, продольное смещение, сердечная недостаточность.

3. Оригінальні дослідження

 

Прогностичне значення різних фенотипів циркулюючих ендотеліальних мікрочастинок у пацієнтів із хронічною серцевою недостатністю: результати проспективного дослідження

О. Є. Березін, О. О. Кремзер, Т. О. Самура

Мета роботи — вивчити прогностичне значення циркулюючих ендотеліальних мікрочастинок з апоптотичними і неапоптотичними фенотипами в пацієнтів із хронічною серцевою недостатністю (ХСН) протягом тривалого спостереження.

Матеріали і методи. У дослідженні проспективним методом оцінено загальну кількість фатальних і нефатальних серцево-судинних подій у когорті 388 пацієнтів з ХСН протягом трьох років спостереження. Рівні циркулюючого N-термінального мозкового натрійуретичного пептиду (NT-proBNP), високочутливого C-реактивного протеїну (C-РП), ендотеліальних мікрочастинок (ЕМЧ) оцінено одноразово на початку дослідження.

Результати та обговорення. Медіана тривалості дослідження — 2,32 року (міжквартильний інтервал — 1,8 — 3,1 року). Протягом усього періоду спостереження ідентифіковано 110 серцево-судинних подій (з них 43 фатальних випадки). Крім того, 74 пацієнти були госпіталізовані повторно внаслідок прогресування ХСН, а для 16 хворих причиною ургентної госпіталізації стали інші серцево-судинні події. Уніваріантний логістичний регресійний аналіз показав, що основними чинниками, які впливають на кумулятивну частоту виникнення клінічних результатів, були рівні креатиніну, глюкози натще, глікозильованого гемоглобіну, загального холестерину, сечової кислоти в крові, NT-proBNP, високочутливого C-РП, різні фенотипи ЕМЧ, клас ХСН за NYHA, зниження фракції викиду лівого шлуночка (ФВ ЛШ) менше 45 %, цукровий діабет 2 типу. У мультиваріантній регресійній моделі встановлено, що тільки функціональний клас ХСН, ФВ ЛШ менше 45 %, рівні NT-proBNP, високочутливий C-РП, ЕМЧ з фенотипами CD144+/CD31+/annexin V+ та CD31+/annexin V+ слугують незалежними предикторами клінічних результатів. Крім того, додавання ЕМЧ з фенотипами CD144+/CD31+/ annexin V+ і CD31+/annexin V+ до стандартної прогностичної моделі покращувало загальний дискримінантний потенціал для кумулятивних подій на 11,4 і 10,5 % відповідно.

Висновки. Апоптотичний фенотип циркулюючих ендотеліальних мікрочастинок, представлений у вигляді CD144+/ CD31+/annexin V+ и CD31+/annexin V+, у пацієнтів з ХСН має високу прогностичну цінність щодо кумулятивної трирічної частоти серцево-судинних подій. Індентифікація апоптотичного фенотипу як паттерна циркулюючих ендотеліальних мікрочастинок, що переважає, може бути запропонована як перспективний метод для подальшої додаткової стратифікації пацієнтів з ХСН до групи високого серцево-судинного ризику ризику.

 

Ключові слова: хронічна серцева недостатність, мікрочастинки, прогностична цінність, серцево-судинні наслідки.

 

Прогностическое значение различных фенотипов циркулирующих эндотелиальных микрочастиц у пациентов с хронической сердечной недостаточностью: результаты проспективного исследования

А. Е. Березин, А. А. Кремзер, Т. А. Самура

Цель работы — изучить прогностическое значение циркулирующих эндотелиальных микрочастиц с апоптотическим и неапоптотическим фенотипами у пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) при длительном наблюдении.

Материалы и методы. В исследовании проспективным методом оценено общее количество фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых событий в когорте 388 пациентов с ХСН на протяжении трех лет наблюдения. Уровни циркулирующего N-терминального мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP), высокочувствительного C-реактивного протеина (C-РП), эндотелиальных микрочастиц (ЭМЧ) были оценены однократно в начале исследования.

Результаты и обсуждение. Медиана продолжительности исследования — 2,32 года (межквартильный интервал — 1,8 — 3,1 года). На протяжении всего периода наблюдения идентифицировано 110 сердечно-сосудистых событий (включая 43 фатальных случая). Кроме того, 74 пациента были госпитализированы повторно вследствие прогрессирования ХСН, а для 16 больных причиной ургентной госпитализации явились иные кардиоваскулярные события. Унивариантный логистический регрессионный анализ показал, что основными факторами, влияющими на кумулятивную частоту возникновения клинических исходов, были уровни креатинина, глюкозы натощак, гликозилированного гемоглобина, общего холестерина, мочевой кислоты в крови, NT-proBNP, высокочувствительного C-РП, различные фенотипы ЭМЧ, класс ХСН по NYHA, снижение фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) ниже 45 %, сахарный диабет 2 типа. В мультивариантной регрессионной модели установлено, что только функциональный класс ХСН, ФВ ЛЖ менее 45 %, уровни NT-proBNP, высокочувствительный C-РП, ЭМЧ с фенотипами CD144+/CD31+/annexin V+ и CD31+/annexin V+ явились независимыми предикторами клинических исходов. При этом добавление ЭМЧ с фенотипами CD144+/CD31+/annexin V+ и CD31+/ annexin V+ к стандартной прогностической модели улучшало общий дискриминантный потенциал для кумулятивных событий на 11,4 и 10,5 % соответственно.

Выводы. Апоптотический фенотип циркулирующих эндотелиальных микрочастиц, представленный как CD144+/ CD31+/annexin V+ и CD31+/annexin V+, у пациентов с ХСН обладает высокой прогностической ценностью для кумулятивной трехлетней частоты сердечно-сосудистых событий. Идентификация апоптотического фенотипа как преобладающего паттерна циркулирующих эндотелиальных микрочастиц, вероятно, может быть предложена как перспективный метод для последующей дополнительной стратификации пациентов с ХСН в группу высокого сердечно-сосудистого риска.

 

Ключевые слова: хроническая сердечная недостаточность, микрочастицы, предсказующая ценность, сердечно-сосудистые исходы.

4. Оригінальні дослідження

 

Особливості шунтування вінцевих артерій при ішемічній хворобі серця та атеросклерозі висхідної аорти

І. О. Аксьонова

Мета роботи — покращити безпосередні результати реваскуляризації міокарда, знизити кількість ускладнень і летальних випадків під час маніпуляцій на ураженій атеросклерозом висхідній аорті.

Матеріали і методи. За період від 1 січня 2010 р. до 30 грудня 2013 р. в ДУ «Інститут серця МОЗ України» прооперовано 422 пацієнтів з ішемічною хворобою серця в поєднанні з атеросклерозом висхідної аорти. Пацієнтів поділили на дві групи: 208 хворих, прооперованих за стандартною методикою, і 214 хворих, прооперованих з використанням розробленого нами алгоритму виконання оперативного втручання.

Результати та обговорення. Застосування алгоритму оптимізації дало такі результати: кількість неврологічних ускладнень знизилася із 6 (2,9 %) до 2 (0,9 %) випадків, кількість реторакотомій — із 6 (2,9 %) до 2 (0,9 %), летальність — із 6 (2,9 %) до 1 (0,5 %).

Висновки. Оптимізація тактики коронарного шунтування з використанням запропонованого алгоритму має значну перевагу під час хірургічного лікування пацієнтів з ураженням коронарних артерій, ускладненим атеросклерозом висхідної аорти: дає змогу зменшити кількість ускладнень (реторакотомій і церебральних порушень) і кількість летальних випадків.

Ключові слова: ішемічна хвороба серця, аортокоронарне шунтування, атеросклероз.

 

Особенности шунтирования коронарных артерий при ишемической болезни сердца и атеросклерозе восходящей аорты

И. А. Аксёнова

Цель работы — улучшить непосредственные результаты реваскуляризации миокарда, снизить количество осложнений и летальных исходов при манипуляциях на пораженной атеросклерозом восходящей аорте.

Материалы и методы. За период с 1 января 2010 г. по 30 декабря 2013 г. в ГУ «Институт сердца МЗ Украины» прооперированы 422 пациента с ишемической болезнью сердца в сочетании с атеросклерозом восходящей аорты. Пациенты были разделены на две группы: 208 больных, прооперированных по стандартной методике, и 214 больных, прооперированных с использованием разработанного нами алгоритма выполнения оперативного вмешательства.

Результаты и обсуждение. Применение алгоритма оптимизации дало следующие результаты: количество неврологических осложнений снизилось с 6 (2,9 %) до 2 (0,9 %) случаев, количество реторакотомий — с 6 (2,9 %) до 2 (0,9 %) случаев, летальность — с 6 (2,9 %) до 1 (0,5 %) случая.

Выводы. Оптимизация тактики коронарного шунтирования с применением предложенного алгоритма демонстрирует значительные преимущества при хирургическом лечении пациентов с поражением коронарных артерий, осложненным атеросклерозом воссходящей аорты: позволяет уменьшить количество осложнений (реторакотомий и церебральных нарушений) и количество летальных исходов.

Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, аортокоронарное шунтирование, атеросклероз.

5. Оригінальні дослідження

 

Амінокислотний спектр плазми крові хворих з гострим інфарктом міокарда із зубцем Q та фракцією викиду лівого шлуночка > 40 %, ускладненим стійкою/пізньою лівошлуночковою недостатністю

О. Б. Яременко, П. Ф. Дудка, Н. Х. Іорданова, Т. М. Кучмеровська

Мета роботи — дослідити амінокислотний спектр плазми крові у хворих з гострим інфарктом міокарда із зубцем Q (Q-ГІМ) із фракцією викиду лівого шлуночка (ФВЛШ) > 40 % та виявити незалежні амінокислотні маркери розвитку стійкої/пізньої лівошлуночкової недостатності (ЛШН).

Матеріали і методи. Проспективно обстежено 90 хворих з Q-ГІМ з ФВЛШ > 40 % (63,3 % — чоловіки; вік у середньому — (58,46 ± 9,15) року), яким не проводили процедури реваскуляризації. Залежно від наявності/відсутності стійкої/пізньої ЛШН (на третю добу госпітального періоду та пізніше) сформовано дві клінічні групи. Вміст вільних амінокислот у плазмі крові досліджували в день госпіталізації методом іонообмінної рідинно-колонкової хроматографії.

Результати та обговорення. Аналіз амінокислотного спектра плазми крові виявив, що у хворих зі стійкою/пізньою ЛШН вихідні рівні всіх амінокислот, крім гомоцистеїну та цистеїну, були вірогідно вищими порівняно із хворими без стійкої/пізньої ЛШН. Багатофакторний логістичний регресійний аналіз і ROC-аналіз показали, що гіпергліцинемія була чинником ризику виникнення стійкої/пізньої ЛШН (відношення шансів 2,49; 95 % ДІ 1,51 — 4,11; р < 0,0001; площа під ROC-кривою 0,839; 95 % ДІ 0,731 — 0,916; р < 0,0001), не залежним від відомих демографічних (жіноча стать), клініко-анамнестичних (ожиріння, цукровий діабет, хронічна недостатність кровообігу в анамнезі, синусова тахікардія, пароксизм фібриляції передсердь, гостра ЛШН у день госпіталізації), інструментальних (поширеність ішемічного пошкодження за даними ЕКГ та діастолічна дисфункція ЛШ за даними ЕхоКГ) та лабораторних (швидкість клубочкової фільтрації, ШОЕ, протромбіновий індекс) факторів ризику. Чутливість і специфічність рівня гліцину > 2,582 мг/100 мл (95 % ДІ 2,158 — 3,335) як маркера прогнозування розвитку ускладнення становили 86,67 і 77,78 % відповідно.

Висновки. У хворих з Q-ГІМ з ФВЛШ > 40 % розвиток стійкої/пізньої ЛШН асоціюється з більшим загальним вмістом амінокислот (за винятком гомоцистеїну та цистеїну) в плазмі крові в день госпіталізації порівняно з хворими без цього ускладнення. Серед усіх амінокислот лише підвищення рівня гліцину в плазмі крові є незалежним предиктором розвитку стійкої/пізньої ЛШН. У хворих з Q-ГІМ з ФВЛШ > 40 % розвиток стійкої/пізньої ЛШН можна з високою вірогідністю прогнозувати за рівнем гліцину в плазмі крові > 2,58 мг/100 мл у першу добу розвитку Q-ГІМ (чутливість — 86,67 %, специфічність — 77,78 %).

 

Ключові слова: гострий інфаркт міокарда із зубцем Q, збережена систолічна функція лівого шлуночка, лівошлуночкова недостатність, амінокислотний спектр плазми.

 

Аминокислотный спектр плазмы крови у больных с острым инфарктом миокарда с зубцом Q с фракцией выброса левого желудочка > 40 %, осложненным стойкой/поздней левожелудочковой недостаточностью

О. Б. Яременко, П. Ф. Дудка, Н. Х. Иорданова, Т. М. Кучмеровская

Цель работы — исследовать аминокислотный спектр плазмы крови у больных с острым инфарктом миокарда с зубцом Q (Q-ОИМ) с фракцией выброса левого желудочка (ФВЛЖ) > 40 % и выявить независимые аминокислотные маркеры развития стойкой/поздней левожелудочковой недостаточности (ЛЖН).

Материалы и методы. Проспективно обследовано 90 больных с Q-ОИМ и ФВЛЖ > 40 % (63,3 % — мужчин, возраст в среднем — (58,46 ± 9,15) года), которым не проводили реваскуляризационные вмешательства. В зависимости от наличия стойкой/поздней ЛЖН (на третьи сутки госпитального периода и позже) сформированы две клинические группы. Содержание свободных аминокислот в плазме крови исследовали в день госпитализации методом ионообменной жидкостно-колоночной хроматографии.

Результаты и обсуждение. Анализ аминокислотного спектра плазмы крови выявил, что у больных со стойкой/поздней ЛЖН исходные уровни всех аминокислот, кроме гомоцистеина и цистеина, были статистически значимо выше, чем у больных без стойкой/поздней ЛЖН. Многофакторный логистический регрессионный анализ и ROC-анализ выявили, что гиперглицинемия была фактором риска возникновения стойкой/поздней ЛЖН (отношение шансов 2,49; 95 % доверительный интервал (95 % ДИ) 1,51 — 4,11; р < 0,0001; площадь под ROC-кривой 0,839; 95 % ДИ 0,731 — 0,916; р < 0,0001), не зависимым от наличия известных демографических (женский пол), клинико-анамнестических (ожирение, сахарный диабет, хроническая недостаточность кровообращения в анамнезе, синусовая тахикардия, пароксизм фибрилляции предсердий, острая ЛЖН в день госпитализации), инструментальных (распространенность ишемического повреждения по данным ЭКГ и диастолическая дисфункция ЛЖ по данным ЭхоКГ) и лабораторных (скорость клубочковой фильтрации, СОЭ, протромбиновый индекс) факторов риска. Чувствительность и специфичность уровня глицина > 2,582 мг/100 мл (95 % ДИ 2,158 — 3,335) как маркера прогнозирования развития осложнения были равны 86,67 и 77,78 % соответственно.

Выводы. Для больных с Q-ОИМ с ФВЛЖ > 40 % развитие стойкой/поздней ЛЖН ассоциируется с более высоким уровнем аминокислот (за исключением гомоцистеина и цистеина) в плазме крови на момент госпитализации по сравнению с больными без этого осложнения. Развитие стойкой/поздней ЛЖН у больных с Q-ОИМ с сохраненной систолической функцией ЛЖ с высокой вероятностью можно прогнозировать при уровне глицина в плазме крови > 2,58 мг/100 мл в день госпитализации (чувствительность — 86,67 %, специфичность — 77, 78 %).

 

Ключевые слова: острый инфаркт миокарда с зубцом Q, сохраненная систолическая функция левого желудочка, левожелудочковая недостаточность, аминокислотный спектр плазмы.

6. Оригінальні дослідження

 

Клінічна характеристика хворих із гострою декомпенсованою серцевою недостатністю, ефективність стаціонарного лікування, найближчі та віддалені наслідки в умовах реальної клінічної практики: ретроспективне одноцентрове дослідження

К. М. Амосова, А. Б. Безродний, І. І. Горда, А. В. Саблін, Н. В. Мельниченко, І. В. Губарь, І. В. Прудкий, О. М. Герула, П. О. Лазарев, Ю. О. Сиченко, І. Ю. Кацитадзе, О. В. Ходаківська, С. З. Богдан, А. В. Солощенко

Мета роботи — здійснити ретроспективний аналіз клінічної характеристики хворих із гострою декомпенсованою серцевою недостатністю (ГДСН), госпіталізованих у кардіологічні відділення закладу практичної охорони здоров’я України в умовах реальної клінічної практики, оцінити ефективність та найближчі і віддалені наслідки їх лікування.

Матеріали і методи. Методом суцільного ретроспективного аналізу виокремлено 216 історій хвороби пацієнтів, госпіта- лізованих у кардіологічні відділення Олександрівської клінічної лікарні м. Києва від 1 січня до 31 грудня 2009 р. з приводу ГДСН унаслідок хронічної ішемічної хвороби серця, артеріальної гіпертензії (АГ) або дилатаційної кардіоміопатії незалежно від фракції викиду (ФВ). Критерієм залучення в дослідження, крім вказаної етіології серцевої недостатності (СН), було призначення внутрішньовенного введення діуретиків, а незалучення — вік понад 85 років, кардіогенний шок, гострий коронарний синдром давністю менше 3 міс, клінічно значущі вади серця (насамперед дегенеративний стеноз устя аорти), тромбоемболія легеневої артерії, посттромбоемболічна легенева АГ і легеневе серце, міокардит, перикардит, клінічно значущі порушення ритму та провідності зі змінами гемодинаміки, тяжкі хронічні захворювання нирок зі швидкістю клубочкової фільтрації (ШКФ) < 15 мл/хв та інші тяжкі супутні захворювання, які могли суттєво погіршити перебіг СН. Обов’язкове обстеження пацієнтів охоплювало ЕКГ у динаміці, допплерехокардіографію, рентгенографію органів грудної порожнини за показаннями і стандартні загальноклінічні та біохімічні лабораторні аналізи. ШКФ оцінювали за формулою MDRD, де враховували вік, стать, расу й рівень креатиніну в сироватці крові. Через 2,5 — 4,5 (3,40 ± 0,27) року після виписування при спілкуванні телефоном із хворим або родичами встановили віддалені наслідки у 131 (65,4 %) хворого.

Результати та обговорення. Середній вік пацієнтів становив (66,3 ± 1,1) року. Хворих, вік яких перевищував 70 років, було 83 (38,4 %). Усього АГ була у 169 (78,2 %) хворих, постійна та персистентна форми фібриляції/тріпотіння передсердь — у 103 (47,7 %). Серед супутніх захворювань найчастішими були цукровий діабет (ЦД) — у 56 (25,9 %), хронічне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ) — у 44 (20,3 %), хронічний пієлонефрит — у 27 (12,3 %), сечокам’яна хвороба — у 26 (12 %). Задишка в спокої була в 161 (74,5 %) хворого, нічна пароксизмальна задишка — у 42 (19,4 %), ортопное — у 28 (13,8 %). Порівняно із задишкою у спокої виражені симптоми й ознаки правошлуночкової недостатності відзначали дещо рідше: периферичні набряки — у 149 (68,9 %) хворих, гепатомегалію більше 5 см від краю реберної дуги по середньоключичній лінії — у 84 (38,9 %), гідроторакс — у 49 (22,7 %), асцит — у 33 (15,3 %). Стадію хронічної СН оцінили як ІІА у 98 (45,4 %) хворих, ІІБ — у 99 (45,8 %) і ІІІ — у 19 (8,8 %). Обмеження фізичної активності, відповідно ІІІ і IV функціонального класу (ФК) за NYHA, відзначено практично у співвідношенні 1 : 1 (54,6 і 45,4 %). При цьому згідно із записами в історіях хвороби стабільну стенокардію мали 96 (44,5 %) хворих, у тому числі І — ІІ ФК — 58 (26,9 %) і ІІІ ФК — 38 (18,6 %). За даними допплерехокардіографії, зниження ФВ < 45 % реєстрували у 122 (56 %) пацієнтів. Середній систолічний тиск у легеневій артерії становив (48,7 ± 1,3) мм рт. ст., його підвищення ≥ 30 мм рт. ст. спостерігали у 191 (88,5 %) хворого. Середній діаметр правого шлуночка (ДПШ) був (2,8 ± 0,1) мм, ДПШ ≥ 26 мм виявлено у 107 (49,5 %) хворих. Середня ШКФ при госпіталізації становила (56,9 ± 1,8) мл/хв. При аналізі індивідуальних величин збережену ШКФ (більше 60 мл/хв) мали 90 (41,3 %) пацієнтів, ШКФ 30 — 60 мл/хв — 114 (52,3 %), виражене зниження функції нирок (ШКФ 15 — 30 мл/хв) — 12 (5,5 %). Серед ускладнень госпітального періоду переважав кардіогенний набряк легень, який спостерігали у 17 (7,8 %) хворих, стійка шлуночкова тахікардія розвинулася у 8 (3,7 %) хворих, фібриляція шлуночків — у 3 (1,4 %) та істинний кардіогенний шок — у 6 (2,8 %). За час лікування у стаціонарі зменшення на один ФК за NYHA відбулося у 61,7 % хворих, на два ФК за NYHA — у 6,8 %. За даними опитування прихильності до амбулаторного лікування, протягом 3 років усі призначені ліки регулярно приймали 62 % хворих, періодично — 26 %, а 12 % пацієнтів удома ліки практично не приймали.

Висновки. За даними суцільного ретроспективного одноцентрового дослідження, серед хворих із ГДСН без кардіогенного шоку, яких госпіталізують у кардіологічні відділення в умовах реальної клінічної практики, переважають чоловіки (62 %), серед етіологічних і сприятливих чинників — післяінфарктний кардіосклероз (50,9 %) і постійна/персистентна фібриляція передсердь (47,7 %), серед коморбідності — хронічна хвороба нирок із ШКФ < 60 мл/хв (58,7 %), ЦД (25,9 %), ХОЗЛ (20,3 %) і анемія (11,6 %). В умовах реальної клінічної практики госпітальна летальність хворих із ГДСН без кардіогенного шоку на час надходження, зі збереженою ФВ (> 45 %), становить 6,4 %, виписуються без поліпшення ФК за NYHA 35 %. Протягом 3 років помирають іще 34,5 % хворих і 71,6 % зазнають повторної госпіталізації внаслідок серцевих причин.

Ключові слова: гостра серцева недостатність, декомпенсація хронічної серцевої недостатності, наслідки серцевої недостатності.

 

Клиническая характеристика больных с острой декомпенсированной сердечной недостаточностью, эффективность стационарного лечения, ближайшие и отдаленные результаты в условиях реальной клинической практики: ретроспективное одноцентровое исследование

Е. Н. Амосова, А. Б. Безродный, И. И. Горда, А. В. Саблин, Н. В. Мельниченко, И. В. Губарь, И. В. Прудкий, О. М. Герула, П. А. Лазарев, Ю. А. Сыченко, И. Ю. Кацитадзе, Е. В. Ходаковская, С. З. Богдан, А. В. Солощенко

Цель работы — осуществить ретроспективный анализ клинической характеристики больных с острой декомпенсированной сердечной недостаточностью (ОДСН), госпитализированных в кардиологические отделения учреждения практического здравоохранения Украины в условиях реальной клинической практики, оценить эффективность и ближайшие и отдаленные результаты их лечения.

Материалы и методы. Методом сплошного ретроспективного анализа выделены 216 историй болезни пациентов, госпитализированных в кардиологические отделения Александровской клинической больницы г. Киева с 1 января по 31 декабря 2009 г. по поводу ОДСН вследствие хронической ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии (АГ) или дилатационной кардиомиопатии независимо от фракции выброса (ФВ). Критерием включения в исследование, кроме указанной этиологии сердечной недостаточности (СН), было назначение введения диуретиков, а невключения — возраст более 85 лет, кардиогенный шок, острый коронарный синдром давностью менее 3 мес, клинически значимые пороки сердца (прежде всего дегенеративный стеноз устья аорты), тромбоэмболия легочной артерии, посттромбоэмболическая легочная АГ и легочное сердце, миокардит, перикардит, клинически значимые нарушения ритма и проводимости с изменениями гемодинамики, тяжелые хронические заболевания почек со скоростью клубочковой фильтрации (СКФ) < 15 мл/мин и другие тяжелые сопутствующие заболевания, которые могли существенно ухудшить течение СН. Обязательное обследование пациентов включало ЭКГ в динамике, допплерэхокардиографию, рентгенографию органов грудной полости по показаниям и стандартные общеклинические и биохимические лабораторные анализы. СКФ оценивали по формуле MDRD, где учитывали возраст, пол, расу и уровень креатинина в сыворотке крови. Через 2,5 — 4,5 (3,40 ± 0,27) года после выписки при общении по телефону с больным или родственниками установили отдаленные результаты у 131 (65,4 %) больного.

Результаты и обсуждение. Средний возраст пациентов составлял (66,3 ± 1,1) года. Больных, возраст которых превышал 70 лет, было 83 (38,4 %). Всего АГ была у 169 (78,2 %) больных, постоянная и персистирующая формы фибрилляций/трепетания предсердий — у 103 (47,7 %). Среди сопутствующих заболеваний наиболее частыми были сахарный диабет (СД) — у 56 (25,9 %) пациентов, хроническое обструктивное заболевание легких (ХОЗЛ) — у 44 (20,3 %), хронический пиелонефрит — у 27 (12,3 %), мочекаменная болезнь — у 26 (12 %). Одышка в покое была у 161 (74,5 %) больного, ночная пароксизмальная одышка — у 42 (19,4 %), ортопноэ — у 28 (13,8 %). По сравнению с одышкой в покое выраженные симптомы и признаки правожелудочковой недостаточности отмечали несколько реже: периферические отеки — у 149 (68,9 %) больных, гепатомегалию более 5 см от края реберной дуги по среднеключичной линии — у 84 (38,9 %), гидроторакс — у 49 (22,7 %), асцит — у 33 (15,3 %). Стадию хронической СН оценили как ІІА у 98 (45,4 %) больных, IIБ — у 99 (45,8 %) и III — у 19 (8,8 %). Ограничение физической активности, соответственно ІІІ и IV ФК по NYHA, отмечено практически в соотношении 1 : 1 (54,6 и 45,4 %). При этом согласно записям в историях болезни стабильная стенокардия была у 96 (44,5 %) больных, в том числе I — II ФК — у 58 (26,9 %) и ІІІ ФК — у 38 (18,6 %). По данным допплерэхокардиографии, снижение ФВ < 45 % регистрировали у 122 (56 %) пациентов. Среднее систолическое давление в легочной артерии составляло (48,7 ± 1,3) мм рт. ст., его повышение ≥ 30 мм рт. ст. наблюдали у 191 (88,5 %) больного. Средний диаметр правого желудочка (ДПЖ) был (2,8 ± 0,1) мм, ДПЖ ≥ 26 мм выявлен у 107 (49,5 %) больных. Средняя СКФ при госпитализации составляла (56,9 ± 1,8) мл/мин. При анализе индивидуальных величин сохраненная СКФ (более 60 мл/мин) была у 90 (41,3 %) пациентов, СКФ 30 — 60 мл/мин — у 114 (52,3 %), выраженное снижение функции почек (СКФ 15 — 30 мл/мин) — у 12 (5,5 %). Среди осложнений госпитального периода преобладал кардиогенный отек легких, который наблюдали у 17 (7,8 %) больных, стойкая желудочковая тахикардия развилась у 8 (3,7 %) больных, фибрилляция желудочков — у 3 (1,4 %) и истинный кардиогенный шок — у 6 (2,8 %). За время лечения в стационаре уменьшение на один ФК по NYHA произошло у 61,7 % больных, на два ФК по NYHA — у 6,8 %. По данным опроса приверженности к амбулаторному лечению, в течение 3 лет все назначенные лекарства регулярно принимали 62 % больных, периодически — 26 %, а 12 % пациентов дома лекарства практически не принимали.

Выводы. По данным сплошного ретроспективного одноцентрового исследования, среди больных с ОДСН без кардиогенного шока, которых госпитализируют в кардиологические отделения в условиях реальной клинической практики, преобладают мужчины (62 %), среди этиологических и благоприятных факторов — постинфарктный кардиосклероз (50,9 %) и постоянная/персистирующая фибрилляция предсердий (47,7 %), среди коморбидности — хроническая болезнь почек со СКФ < 60 мл/мин (58,7 %), СД (25,9 %), ХОЗЛ (20,3 %) и анемия (11,6 %). В условиях реальной клинической практики госпитальная летальность больных с ОДСН без кардиогенного шока на время поступления, с сохраненной ФВ (> 45 %), составляет 6,4 %, выписываются без улучшения ФК по NYHA 35 %. В течение 3 лет умирают еще 34,5 % больных и 71,6 % повторно госпитализируют вследствие сердечных причин.

 

Ключевые слова: острая сердечная недостаточность, декомпенсация хронической сердечной недостаточности, последствия сердечной недостаточности.

7. Оригінальні дослідження

 

Інтегральні індекси попередніх і повторних хірургічних втручань у дорослих із природженими вадами серця

І. Г. Лебідь

Мета роботи — дати порівняльну кількісну характеристику первинних і повторних кардіохірургічних втручань у дорослих із природженими вадами серця (ПВС), розробити інтегральні індекси попередніх і повторних хірургічних втручань для прогнозу ризику хірургічних операцій та інтервенційних втручань у таких хворих.

Матеріали і методи. Ретроспективний огляд охопив аналіз історій хвороби всіх пацієнтів віком 16 років, що отримували стаціонарне лікування в період від 1.01.1999 по 31.12.2013 р. Аналіз здійснювали за матеріалами Центру кардіохірургії новонароджених НДІ ССХ ім. М. М. Амосова за 1999 — 2006 рр. і ГУ НПМЦДКК МОЗ України за 2006 — 2013 рр. Результати та обговорення. За 15 років спостереження з 451 прооперованого пацієнта у 326 (77,89 %) були виконані первинні втручання, 125 (22,11 %) прооперовані повторно. Під час щорічного аналізу відзначено неухильне зростання кількості прооперованих пацієнтів (із 9 в 1999 р. до 78 у 2013 р.) на тлі зниження відносної кількості пацієнтів, прооперованих первинно у поточному році (із 77 % у 1999 р., 100 % у 2001 р. до 60,26 % у 2013 р.). Кількість пацієнтів із повторними втручаннями досягла 38,89 % у 2012 р. і 39,71 % у 2013 р. За період спостереження відзначено збільшення кількості пацієнтів, яким до операції в поточному році були виконані попередні втручання (з 1 пацієнта в 1999 р. до 23 — у 2012 р. та 21 — у 2013 р.). Розроблено два інтегральних показники — інтегральний індекс попередніх втручань (ІІПВ) та інтегральний індекс процедура/пацієнт (ІІПП). Із 2005 р. відзначено постійне зростання ІІПВ з 1,00 до 1,78 у 2012 р. і 1,67 у 2013 р. Така динаміка показує більш тяжкий контингент дорослих із ПВС, яким проводять хірургічну корекцію в останні кілька років. Від 2007 — 2009 рр. відзначено поступальне збільшення ІІПП, який у 2013 р. досяг максимального значення 1,61.

Висновки. Удосконалення допомоги дорослим пацієнтам із ПВС характеризується зростанням кількості повторних операцій та інтервенційних процедур на тлі зниження кількості первинних втручань. Для дорослих із ПВС розроблено і впроваджено 2 інтегральних індекси — ІІПВ як відношення сумарної кількості попередніх виконаних хірургічних втручань до загальної кількості пацієнтів із попередніми хірургічними процедурами та ІІПП як відношення кількості всіх виконаних хірургічних втручань до кількості повторно оперованих пацієнтів за рік.

 

Ключові слова: дорослі, вади серця, хірургія, повторні операції.

 

Интегральные индексы предшествующих и повторных хирургических вмешательств у взрослых с врожденными пороками сердца

И. Г. Лебедь

Цель работы — дать сравнительную количественную характеристику первичных и повторных кардиохирургических вмешательств у взрослых с врожденными пороками сердца (ВПС), разработать интегральные индексы предшествующих и повторных хирургических вмешательств для прогноза риска хирургических операций и интервенционных вмешательств у таких больных.

Материалы и методы. Ретроспективный обзор включал анализ историй болезни всех пациентов в возрасте 16 лет, прошедших стационарное лечение в период с 1.01.1999 по 31.12.2013 г. Анализ проводили по материалам Центра кардиохирургии новорожденных НИИ ССХ им Н. М. Амосова за 1999 — 2006 гг. и ГУ НПМЦДКК МЗ Украины за 2006 — 2013 гг.

Результаты и обсуждение. За 15 лет наблюдения из 451 прооперированного пациента у 326 (77,89 %) были выполнены первичные вмешательства, 125 (22,11 %) прооперированы повторно. При ежегодном анализе отмечен неуклонный рост количества прооперированных пациентов (с 9 в 1999 г. до 78 в 2013 г.) на фоне снижения относительного количества пациентов, прооперированных первично в текущем году (с 77 % в 1999 г., 100 % в 2001 г. до 60,26 % в 2013 г.). Количество пациентов с повторными вмешательствами достигло 38,89 % в 2012 г. и 39,71 % в 2013 г. За период наблюдения отмечено увеличение количества пациентов, которым до операции в текущем году были выполнены предшествующие вмешательства (с 1 пациента в 1999 г. до 23 — в 2012 г. и 21 — в 2013 г.). Разработаны два интегральных показателя — интегральный индекс предшествующих вмешательств (ИИПВ) и интегральный индекс процедура/пациент (ИИПП). С 2005 г. отмечено постоянное возрастание ИИПВ: с 1,00 до 1,78 в 2012 г. и 1,67 в 2013 г. Такая динамика показывает более тяжелый контингент взрослых с ВПС, которые поступают для хирургической коррекции в последние несколько лет. С 2007 — 2009 гг. отмечено поступательное увеличение ИИПП, который в 2013 г. достиг максимального значения 1,61.

Выводы. Совершенствование помощи взрослым пациентам с ВПС характеризуется возрастанием числа повторных операций и интервенционных процедур на фоне снижения количества первичных вмешательств. Для взрослых с ВПС разработаны и внедрены два интегральных индекса — ИИПВ как отношение суммарного количества предшествующих выполненных хирургических вмешательств к общему количеству пациентов с предшествующими хирургическими процедурами и ИИПП как отношение количества всех выполненных хирургических вмешательств к количеству повторно оперированных пациентов за год.

 

Ключевые слова: взрослые, пороки сердца, хирургия, повторные операции.

8. Оригінальні дослідження

 

Гендерні відмінності в забезпеченні контролю офісного та домашнього артеріального тиску у хворих із неускладненою артеріальною гіпертензією в амбулаторній практиці

Ю. В. Руденко

Мета роботи — визначити ефективність спрощеного покрокового алгоритму антигіпертензивного лікування щодо досягнення цільового офісного і «нормального» (< 135/85 мм рт. ст.) домашнього артеріального тиску (АТ) у хворих із неускладненою артеріальною гіпертензією (АГ) та підвищення їхньої прихильності до лікування в загальній амбулаторній практиці лікаря-кардіолога залежно від статі пацієнтів.

Матеріали і методи. У відкрите проспективне дослідження 54 амбулаторні кардіологи лікувальних установ м. Києва залучили 430 пацієнтів віком від 35 до 70 років (середній вік (57,3 ± 0,5) року) з неускладненою есенціальною АГ й АТ > 160/100 мм рт. ст., якщо їх раніше не лікували, або ≥ 140/90 мм рт. ст., якщо лікували. Упродовж 6 міс проводили шість основних візитів і два додаткових за потребою. Під час першого візиту лікар визначав АТ за допомогою стандартизованого автоматичного приладу Microlife BPW200 з універсальною манжетою. Хворого забезпечували осцилометричним автоматичним приладом Microlife BP3AG1, навчали ним користуватися, проводили бесіду щодо модифікації способу життя та призначали фіксовану комбінацію периндоприлу й амлодипіну («Бі-Престаріум», «Серв’є», Франція) у дозі 5/5, 5/10, 10/5 або 10/10 мг за вибором лікаря (1-й крок). Перед кожним наступним візитом хворий 7 днів двічі на день самостійно вимірював АТ й фіксував результати у щоденнику. У разі недосягнення цільового офісного АТ (< 140/90 мм рт. ст.) під час подальших візитів підвищували дозу «Бі-Престаріуму» до максимально переносимої (2-й крок) і послідовно призначали індапамід-ретард («Арифон-ретард», «Серв’є», Франція) 1,5 мг 1 раз на добу (3-й крок), спіронолактон 25 мг 2 рази на добу (4-й крок), моксонідин у дозі від 0,2 до 0,6 мг на добу або доксазозин 4 — 8 мг на добу (5-й крок). У хворих, які до залучення в дослідження отримували антигіпертензивну терапію, під час першого візиту та у всіх хворих під час завершального візиту оцінювали прихильність до лікування за допомогою анкети (X. Girerd та співавтори, 2001). Ефективність лікування оцінювали за первинними кінцевими точками: кількість хворих, котрі досягли цільового рівня офісного АТ через 6 міс спостереження, і кількість хворих із «нормальним» домашнім АТ (< 135/85 мм рт. ст.) та вторинною кінцевою точкою: зміни у прихильності до лікування.

Результати та обговорення. У дослідження залучили 233 (54,2 %) жінок (1-ша група) і 197 (45,8 %) чоловіків (2-га група). Хворі обох груп були зіставними за частотою супутніх хвороб (ішемічна хвороба серця, цукровий діабет 2 типу і гіпертрофія лівого шлуночка), рівнем глюкози крові та загального холестерину, а також частотою серцевих скорочень (ЧСС) у стані спокою (усі р > 0,05). Жінки порівняно з чоловіками були старшими за віком (p < 0,01), відрізнялися більшим індексом маси тіла (р < 0,05) і частотою абдомінального ожиріння (p < 0,001), нижчою швидкістю клубочкової фільтрації (ШКФ) (p < 0,001). Серед чоловіків виявлено більшу кількості курців (p < 0,001), осіб з АГ 3 ступеня (р < 0,05) та з обтяженим щодо серцево-судинних захворювань сімейним анамнезом (p < 0,01). Через 6 міс середній систолічний офісний АТ у жінок знизився зі (164,3 ± 0,9) до (129,6 ± 0,6) мм рт. ст., у чоловіків — зі (167,3 ± 1,0) до (132,0 ± 0,7) мм рт. ст., діастолічний — із (95,9 ± 0,7) до (78,4 ± 0,4) мм рт. ст. та з (98,6 ± 0,7) до (80,3 ± 0,5) мм рт. ст. відповідно (усі р < 0,001). Цільовий офісний АТ був досягнутий у 206 (88,4 %) жінок і у 145 (73,6 %) чоловіків, що супроводжувалося «нормальним» рівнем домашнього АТ у 169 (72,5 %) та 104 (52,8 %) випадків відповідно (усі р < 0,01). Низький рівень прихильності до лікування мали під час першого візиту 101 (50,8 %) жінка зі 199 і 79 (51,6 %) чоловіків зі 153, яких лікували до залучення в дослідження, під час шостого візиту — 12 (5,2 %) і 19 (9,6 %) хворих 1-ї та 2-ї груп відповідно (усі р < 0,0001); високий рівень прихильності під час першого візиту — 41 (20,6 %) і 38 (24,8 %), під час шостого — 113 (48,5 %) і 102 (51,8 %) хворих відповідно (усі р < 0,001).

Висновки. Застосування у хворих із неускладненою АГ покрокового алгоритму лікування на основі фіксованої комбінації периндоприлу й амлодипіну разом із контролем домашнього АТ та освітньою програмою в амбулаторній практиці лікарів-кардіологів дало змогу досягнути через 6 міс лікування цільового рівня офісного АТ у 88,4 % жінок та в 73,6 % чоловіків, що супроводжувалося зниженням домашнього АТ до «нормального» рівня (< 135/85 мм рт. ст.) у 72,5 і 52,8 % випадків відповідно. Такий підхід ефективний щодо підвищення прихильності хворих до лікування незалежно від статі та забезпечує частоту високої і помірної прихильності пацієнтів до лікування, за даними анкети X. Girerd, у 94,8 % жінок та в 90,4 % чоловіків.

Ключові слова: есенціальна артеріальна гіпертензія, цільовий артеріальний тиск, периндоприл, амлодипін, фіксована низькодозова комбінація, прихильність до лікування.

 

Гендерные отличия в обеспечении контроля офисного и домашнего артериального давления у больных с неосложненной артериальной гипертензией в амбулаторной практике

Ю. В. Руденко

Цель работы — определить эффективность упрощенного пошагового алгоритма антигипертензивной терапии для достижения целевого офисного и «нормального» домашнего (< 135/85 мм рт. ст.) артериального давления (АД) у больных с артериальной гипертензией (АГ) и повышения их приверженности к лечению в общей амбулаторной практике врачакардиолога в зависимости от пола пациентов.

Материалы и методы. В открытое проспективное исследование 54 амбулаторных кардиологов лечебных учреждений г. Киева включили 430 пациентов в возрасте от 35 до 70 лет (средний возраст (57,3 ± 0,5) года) с неосложненной эссенциальной АГ с АД > 160/100 мм рт. ст. у лечившихся ранее или ≥ 140/90 мм рт. ст. у не лечившихся. В течение 6 мес проводили шесть основных визитов и два дополнительных по необходимости. Во время первого визита врач определял АД с помощью стандартизированного автоматического прибора Microlife BPW200 с универсальной манжетой. Больного обеспечивали осциллометрическим автоматическим прибором Microlife BP3AG1, обучали им пользоваться, проводили беседу по модификации образа жизни и назначали фиксированную комбинацию периндоприла и амлодипина («Би-Престариум», «Сервье», Франция) в дозе 5/5, 5/10, 10/5 или 10/10 мг по выбору врача (1-й шаг). Перед каждым последующим визитом больной 7 дней дважды в день самостоятельно измерял АД и фиксировал результаты в дневнике. В случае недостижения целевого офисного АД (< 140/90 мм рт. ст.) во время последующих визитов повышали дозу «Би-Престариума» до максимально переносимой (2-й шаг) и последовательно назначали индапамид-ретард («Арифон-ретард», «Сервье», Франция) 1,5 мг 1 раз в сутки (3-й шаг), спиронолактон 25 мг 2 раза в сутки (4-й шаг), моксонидин в дозе от 0,2 до 0,6 мг в сутки или доксазозин 4 — 8 мг в сутки (5-й шаг). У больных, которые до включения в исследование получали антигипертензивную терапию, во время первого визита и у всех больных во время заключительного визита оценивали приверженность к лечению с помощью анкеты (X. Girerd и соавторы, 2001). Эффективность лечения оценивали по первичным конечным точкам: количество больных, достигших целевого уровня офисного АД через 6 мес наблюдения, и количество больных с «нормальным» домашним АД (< 135/85 мм рт. ст.) и вторичной конечной точке: изменения в приверженности к лечению.

Результаты и обсуждение. В исследование были включены 233 (54,2 %) женщины (1-я группа) и 197 (45,8 %) мужчин (2-я группа). Пациенты обеих групп были сопоставимы по частоте сопутствующих заболеваний (ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет 2 типа и гипертрофия левого желудочка), уровню глюкозы и общего холестерина крови, частоте сердечных сокращений (ЧСС) в покое (все р > 0,05). Женщины по сравнению с мужчинами были старше по возрасту (p < 0,01), отличались большим индексом массы тела (р < 0,05) и частотой абдоминального ожирения (p < 0,001), более низкой скоростью клубочковой фильтрации (p < 0,001). Среди мужчин выявлено больше курильщиков (p < 0,001), лиц с АГ 3-й степени (р < 0,05) и отягощенным в отношении сердечно-сосудистых заболеваний семейным анамнезом (p < 0,01). Через 6 мес среднее систолическое офисное АД у женщин снизилось со (164,3 ± 0,9) до (129,6 ± 0,6) мм рт. ст., у мужчин — со (167,3 ± 1,0) до (132,0 ± 0,7) мм рт. ст., диастолическое — с (95,9 ± 0,7) до (78,4 ± 0,4) мм рт. ст. и с (98,6 ± 0,7) до (80,3 ± 0,5) мм рт. ст. соответственно (все р < 0,001). Целевой уровень офисного АД был достигнут у 206 (88,4 %) женщин и 145 (73,6 %) мужчин, что сопровождалось «нормальным» уровнем домашнего АД — в 169 (72,5 %) и 104 (52,8 %) случаях соответственно (все р < 0,01). Низкий уровень приверженности к лечению во время первого визита отмечен у 101 (50,8 %) женщины из 199 и у 79 (51,6 %) мужчин из 153, которых лечили до включения в исследование, во время шестого визита — у 12 (5,2 %) и 19 (9,6 %) больных 1-й и 2-й групп соответственно (все р < 0,0001); высокий уровень во время первого визита — у 41 (20,6 %) и 38 (24,8 %), во время шестого — у 113 (48,5 %) и 102 (51,8 %) больных соответственно (все р < 0,001).

Выводы. Применение у больных с неосложненной АГ пошагового алгоритма лечения на основе фиксированной комбинации периндоприла и амлодипина вместе с контролем домашнего АД и образовательной программой в амбулаторной практике врачей-кардиологов позволило достичь через 6 мес лечения целевого уровня офисного АД у 88,4 % женщин и у 73,6 % мужчин, что сопровождалось снижением домашнего АД до «нормального» (< 135/85 мм рт. ст.) в 72,5 и 52,8 % случаев соответственно. Такой подход оказался эффективным независимо от от пола и позволил обеспечить высокую и умеренную приверженность к лечению, по данным анкеты X. Girerd, у 94,8 % женщин и 90,4 % мужчин.

 

Ключевые слова: эссенциальная артериальная гипертензия, целевое артериальное давление, периндоприл, амлодипин, фиксированная низкодозовая комбинация, приверженность к лечению.

9. Оригінальні дослідження

 

Альтернативні підходи до ендоваскулярної реваскуляризації нижніх кінцівок у хворих із критичною ішемією

О. І. Пітик

Мета роботи — оцінити ефективність альтернативних підходів до ендоваскулярної реваскуляризації при реканалізації складних оклюзій інфраінгвінальних артерій.

Матеріали і методи. У 2010 — 2014 рр. 54 хворим з критичною ішемією, зумовленою довгими оклюзивними ураженнями інфраінгвінальних артерій, було виконано ендоваскулярні втручання з використанням альтернативних способів. У 42 хворих застосували ретроградні доступи крізь дистальні сегменти артерій стегново-підколіного сегмента або гомілкових артерій. У 12 хворих виконано реваскуляризацію крізь артеріальну дугу підошви або колатералі малогомілкової артерії.

Результати та обговорення. Технічний успіх ендоваскулярних втручань у групі хворих, у яких використовували ретроградний доступ, становив 83 % у стегново-підколіному і 88 % — у гомілково-ступневому сегменті, у групі хворих, яким виконували реваскуляризацію ступні крізь артеріальну дугу підошви або колатералі малогомілкової артерії, — 92 %. Жодних ускладнень, пов’язаних з ретроградною пункцією підколінної і гомілкових артерій, не спостерігали.

Висновки. Альтернативні способи реканалізації хронічних оклюзій інфраінгвінальних артерій у хворих з критичною ішемією є безпечними та ефективними методами ендоваскулярної реваскуляризації нижніх кінцівок після невдалої спроби антеградного втручання.

Ключові слова: ендоваскулярне втручання, альтернативні способи реваскуляризації.

 

Альтернативные подходы к эндоваскулярной реваскуляризации нижних конечностей у больных с критической ишемией

А. И. Питык

Цель работы — оценить эффективность альтернативных подходов к эндоваскулярной реваскуляризации нижних конечностей при реканализации cложных окклюзий инфраингвинальных артерий.

Материалы и методы. В 2010 — 2014 гг. 54 больным с критической ишемией, обусловленной длинными окклюзирующими поражениями инфраингвинальных артерий, были выполнены эндоваскулярные вмешательства с применением альтернативных способов. У 42 больных использовали ретроградные доступы через дистальные сегменты артерий бедренноподколенного сегмента или берцовых артерий. У 12 больных выполнена реваскуляризация стопы через подошвенную артериальную дугу или коллатерали малоберцовой артерии.

Результаты и обсуждение. Технический успех эндоваскулярных вмешательств в группе больных, у которых использовали ретроградный доступ, составил 83 % в бедренно-подколенном и 88 % в берцово-стопном сегменте, в группе больных, которым выполняли реваскуляризацию стопы через подошвенную артериальную дугу или коллатерали малоберцовой артерии, — 92 %. Каких-либо осложнений, связанных с ретроградной пункцией подколенной и берцовых артерий, не наблюдали.

Выводы. Альтернативные способы реканализации хронических окклюзий инфраингвинальных артерий у больных с критической ишемией являются безопасными и эффективными методами эндоваскулярной реваскуляризации нижних конечностей после неудачной попытки антеградного вмешательства.

Ключевые слова: эндоваскулярное вмешательство, альтернативные способы реваскуляризации.

10. Оригінальні дослідження

 

Вплив періопераційних чинників на безпосередні результати хірургічного лікування хворих з інтракраніальними аневризматичними крововиливами

С. О. Дудукіна, Ю. Ю. Кобеляцький, О. М. Мацуга

Мета роботи — визначити вплив періопераційних чинників та їх поєднання на безпосередні результати хірургічного лікування хворих з інтракраніальними аневризматичними крововиливами для можливості вивчення прогнозу захворювання.

Матеріали і методи. У дослідження залучено 328 пацієнтів з інтракраніальними аневризматичними крововиливами. 257 пацієнтам проведено інтракраніальне оперативне втручання — кліпування артеріальної аневризми, 71 хворого оперували ендоваскулярним методом. Для визначення прогнозу результатів лікування будували модель бінарної логістичної регресії.

Результати та обговорення. Під час аналізу відношення шансів виявлено, що локалізація мішкоподібної аневризми в задньонижньомозковій артерії — у 2,75 разу, тяжкість стану за Hunt-Hess II та більше — у 2,68 разу, наявність перенхіматозного та внутрішньошлуночкового компонента крововиливу — у 2,52 разу, вираженість субарахноїдального крововиливу за Fisher > I — у 2,18 разу, наявність і поширеність артеріального судинного спазму — у 2,15 разу, інтраопераційний розрив аневризми — у 4,74 разу, тимчасове кліпування артерій — у 2,59 разу, наявність вторинної ішемії мозку з показаннями до декомпресії — у 2,58 разу, загальних періопераційних ускладнень — у 42,96 разу підвищують ризик розвитку незадовільних результатів лікування й можуть вважатися чинниками ризику несприятливого прогнозу. Для визначення комплексного впливу періопераційних чинників на прогноз будували бінарну логістичну регресію. Побудовано декілька математичних моделей, які дали змогу оцінити ймовірність незадовільних безпосередніх результатів лікування.

Висновки. До основних чинників, які впливають на результати лікування хворих з інтракраніальними аневризматичнми крововиливами, належать інтраопераційний розрив аневризми, наявність ускладнень у періопераційний період, зокрема вторинної ішемії мозку, два й більше розривів аневризми, тяжкість стану за Нunt-Нess та рівень свідомості за шкалою GCS. Наявність внутрішньочерепної гіпертензії з показаннями до декомпресивної трепанації та виникнення інтраопераційного розриву аневризми підвищує ймовірність незадовільних результатів лікування. У разі використання штучної терапевтичної гіпотермії у хворих із внутрішньочерепною гіпертензією та виконаною декомпресивною трепанацією черепа ймовірність незадовільних результатів лікування не підвищується, що підтверджує її ефективність.

Ключові слова: інтракраніальні аневризматичні крововиливи, прогноз, логістична регресія.

 

Влияние периоперационных факторов на ближайшие результаты хирургического лечения пациентов с интракраниальными аневризматическими кровоизлияниями

С. А. Дудукина, Ю. Ю. Кобеляцкий, О. Н. Мацуга

Цель работы — определить влияние периоперационных факторов и их сочетания на ближайшие результаты хирургического лечения пациентов с интракраниальными аневризматическими кровоизлияниями для возможности изучения прогноза заболевания.

Материалы и методы. В исследование включены 328 пациентов с интракраниальными аневризматическими кровоизлияниями. 257 пациентам выполнено интракраниальное оперативное вмешательство, 71 — эндоваскулярное вмешательство. Для определения прогноза результатов лечения строили модели бинарной логистической регрессии.

Результаты и обсуждение. При анализе отношения шансов выявлено, что локализация аневризмы в задненижнемозговой артерии — в 2,75 раза, тяжесть состояния по шкале Hunt-Hess II и более — в 2,68 раза, наличие паренхиматозного и внутрижелудочкового компонента — в 2,52 раза, выраженность субарахноидального кровоизлияния Fisher > I — в 2,18 раза, наличие и распространенность артериального сосудистого спазма — в 2,15 раза, интраоперационный разрыв аневризмы — в 4,74 раза, временное клипирование артерий — в 2,59 раза, развитие вторичной ишемии мозга с показаниями к декомпрессивной трепанации черепа — в 2,58 раза, наличие общих периоперационных осложнений — в 42,96 раза повышают риск неудовлетворительных результатов лечения и могут считаться факторами риска неблагоприятного прогноза. Для определения комплексного влияния факторов на прогноз построены модели бинарной логистической регрессии с уравнениями для определения прогноза. Построено несколько моделей, включающих сочетание различных факторов, которые позволяют определить вероятность неудовлетворительных результатов лечения.

Выводы. Основными факторами, влияющими на результаты лечения пациентов с интракраниальными аневризматическими кровоизлияниями, являются интраоперационный разрыв аневризмы, наличие осложнений в периоперационный период, особенно вторичной ишемии головного мозга, два и более разрывов аневризмы, тяжесть состояния по шкале Нunt-Нess и уровень сознания по GCS перед операцией. Наличие вторичной ишемии мозга с показаниями к декомпрессивной трепанации черепа и интраоперационный разрыв аневризмы повышают риск неудовлетворительных результатов лечения. Использование терапевтической гипотермии у пациентов с внутричерепной гипертензией и выполненной декомпрессивной трепанацией черепа не повышает вероятность неудовлетворительных результатов лечения, что может свидетельствовать об эффективности гипотермии как метода лечения внутричерепной гипертензии.

Ключевые слова: интракраниальные аневризматические кровоизлияния, прогноз, логистическая регрессия.

11. Оригінальні дослідження

 

Галектин-3 як предиктор ускладнень у хворих з інфарктом міокарда правого шлуночка на тлі інфаркту міокарда із зубцем Q задньої стінки лівого шлуночка

В. Й. Целуйко, Т. А. Лозова, В. П. Желєзний

Мета роботи — оцінити значення рівня галектину-3 як предиктора розвитку нестабільної стенокардії (НС), повторного інфаркту міокарда (ІМ), гострого порушення мозкового кровообігу (ГПМК) і летального результату у віддалений період у пацієнтів з інфарктом міокарда (ІМ) правого шлуночка (ПШ) на тлі ІМ із зубцем Q (Q-ІМ) задньої стінки лівого шлуночка (ЗСЛШ).

Матеріали і методи. Обстежено 155 хворих з ІМ ПШ на тлі Q-ІМ ЗСЛЖ віком (64,11 ± 0,78) року. Концентрацію галектину-3 визначали на 2-гу добу ІМ методом імуноферментного аналізу з використанням реактивів Human Galectin-3 Platinum ELISA (Австрія). Період спостереження становив (2,6 ± 0,4) року. Кінцевими точками дослідження вважали НС, повторний ІМ, гострі порушення мозкового кровообігу (ГПМК) і смерть.

Результати та обговорення. Кінцевих точок дослідження досягли 62 (40 %) пацієнти: НС — 50 (32,2 %), повторний ІМ — 15 (9,6 %), ГПМК — 9 (5,8 %) хворих, померло 14 (9,0 %) осіб. Концентрація галектину-3 у хворих з ускладненим перебігом постінфарктного періоду достовірно перевищувала показник пацієнтів без ускладнень ((34,33 ± 0,58) і (27,16 ± 0,52) нг/мл відповідно, р < 0,0001). Багатофакторний регресійний аналіз показав, що рівень галектину-3 слугує чинником ризику гострої лівошлуночкової недостатності (ГЛШН) (III класу за Killip) (p = 0,029), кардіогенного шоку (КШ) (p = 0,05), пароксизмальної ФП (p = 0,011) у гострий період ІМ та предиктором повторних ІМ (p = 0,001) при довгостроковому спостереженні.

Висновки. Рівень галектину-3 в сироватці крові в гострий період ІМ у хворих з ІМ ПШ на тлі Q-ІМ ЗСЛЖ виступає незалежним предиктором розвитку пароксизмальної ФП, ГЛШН (III класу за Killip) і КШ. Рівень галектину-3 в сироватці крові пацієнтів з ІМ ПЖ слугує предиктором повторних ІМ під час 2,6-річного спостереження.

Ключові слова: галектин-3, інфаркт міокарда, правий шлуночок, ускладнення постінфарктного періоду, предиктори.

 

Галектин-3 как предиктор осложнений у больных с инфарктом миокарда правого желудочка на фоне инфаркта миокарда с зубцом Q задней стенки левого желудочка

В. И. Целуйко, Т. А. Лозовая, В. П. Железный

Цель работы — оценить значение уровня галектина-3 как предиктора развития нестабильной стенокардии (НС), повторного инфаркта миокарда (ИМ), острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) и летального исхода в отдаленный период у пациентов с ИМ правого желудочка (ПЖ) на фоне ИМ с зубцом Q (Q-ИМ) задней стенки левого

желудочка (ЗСЛЖ).

Материалы и методы. Обследовано 155 больных с ИМ ПЖ на фоне Q-ИМ ЗСЛЖ в возрасте (64,11 ± 0,78) года. Концентрацию галектина-3 определяли на 2-е сутки ИМ методом иммуноферментного анализа с использованием реактивов Human Galectin-3 Platinum ELISA (Австрия). Период наблюдения составил (2,6 ± 0,4) года. Конечными точками исследования считали НС, повторный ИМ, ОНМК и смерть.

Результаты и обсуждение. Конечных точек исследования достигли 62 (40 %) пациента: НС — 50 (32,2 %), повторный ИМ — 15 (9,6 %), ОНМК — 9 (5,8 %) больных, умерло 14 (9,0 %) человек. Концентрация галектина-3 у пациентов с осложненным течением постинфарктного периода достоверно превышала показатель пациентов без осложнений ((34,33 ± 0,58) и (27,16 ± 0,52) нг/мл соответственно, р < 0,0001). Многофакторный регрессионный анализ показал, что уровень галектина-3 является фактором риска острой левожелудочковой недостаточности (ОЛЖН) (III класса по Killip) (p = 0,029), кардиогенного шока (КШ) (p = 0,05), пароксизмальной фибрилляции предсердий (ФП) (p = 0,011) в острый период ИМ и предиктором повторных ИМ (p = 0,001) при долгосрочном наблюдении.

Выводы. Уровень галектина-3 в сыворотке крови в острый период ИМ у больных с ИМ ПЖ на фоне Q-ИМ ЗСЛЖ является независимым предиктором развития пароксизмальной ФП, ОЛЖН (III класса по Killip) и КШ. Уровень галектина-3 в сыворотке крови у пациентов с ИМ ПЖ является предиктором повторных ИМ в ходе 2,6-летнего наблюдения.

 

Ключевые слова: галектин-3, инфаркт миокарда, правый желудочек, осложнения постинфарктного периода, предикторы.

12. Огляди

 

Системний васкуліт Кавасакі: сучасний стан проблеми

О. І. Бойко

В огляді наведено сучасні дані про епідеміологію, етіологію, патогенез та клінічні вияви хвороби Кавасакі (ХК) — системного васкуліту невідомої етіології, що уражає середні та дрібні артерії, переважно коронарні, з утворенням аневризм. У Японії, Північній Америці та Європі ХК — більш поширена причина набутих серцево-судинних захворювань у дітей, ніж гостра ревматична лихоманка. Коронарит унаслідок ХК — основна причина формування ішемічної хвороби серця в дитячому та молодому віці. Дилатація та аневризми коронарних артерій виникають у 20 — 25 % нелікованих хворих. Діагноз ХК встановлюють за наявності 5 із 6 основних критеріїв (лихоманки, змін на периферії кінцівок, поліморфної екзантеми, білатеральної гіперемії кон’юнктиви, уражень губ та слизових оболонок ротової порожнини, шийної лімфаденопатії), одним з яких обов’язково має бути лихоманка, або 4 основних критерії в поєднанні з аневризмами коронарних артерій. Внутрішньовенне введення імуноглобуліну зменшує ймовірність розвитку аневризм до 5 %. Летальні випадки при ХК (0,1 — 0,2 %) внаслідок оклюзії або розриву коронарних аневризм та через зупинку серця, зумовлену порушеннями ритму, можливі протягом 2 — 12 тиж від початку захворювання.

 

Ключові слова: хвороба Кавасакі, етіологія, патогенез, клінічні критерії, патогістологічні зміни.

 

Системный васкулит Кавасаки: современное состояние проблемы

О. И. Бойко

В обзоре приведены современные данные об этиологии, патогенезе и клинических проявлениях болезни Кавасаки (БК) — системного васкулита неизвестной этиологии, поражающего средние и мелкие артерии, преимущественно коронарные, с возникновением аневризм. БК в Японии, Северной Америке и Европе как причина приобретенных сердечнососудистых заболеваний у детей более распространена, чем острая ревматическая лихорадка. Коронарит вследствие БК считают основной причиной возникновения ишемической болезни сердца в молодом и детском возрасте. Дилатация артерий и аневризмы возникают у 20 — 25 % нелеченых больных. Диагноз БК устанавливают на основании наличия 5 из 6 основных диагностических критериев (лихорадки, изменений на периферии конечностей, полиморфной экзантемы, билатеральной гиперемии конъюнктивы, поражения губ и слизистых оболочек ротовой полости, шейной лимфоаденопатии), одним из которых обязательно должна быть лихорадка, или 4 основных критериев в сочетании с развитием аневризм коронарных артерий. Внутривенное введение иммуноглобулина снижает вероятность развития аневризм до 5 %. Летальные случаи при БК возможны в течение первых 2 — 12 недель заболевания вследствие окклюзии или разрыва коронарных аневризм или остановки сердца из-за нарушений ритма.

Ключевые слова: болезнь Кавасаки, этиология, патогенез, клинические критерии, патогистологические изменения.

13. Огляди

 

Питання діагностики вогнепальних пошкоджень магістральних судин

Ю. В. Нагалюк, Б. М. Коваль, Н. Ю. Літвінова, В. М. Роговський, Є. В. Цема, В. Г. Мішалов

Пошкодження судин залишається актуальним і складним питанням ангіохірургії як у лікувальному, так і в організаційному аспекті. Лікування й діагностика вогнепальних пошкоджень магістральних судин — болюче питання не лише для військово-польової, а й для невідкладної судинної хірургії. Не всі питання діагностики й тактики лікування поранених із цією патологією вирішені. Успіх лікування багато в чому визначається своєчасністю кваліфікованої медичної допомоги. Однак навіть при проведенні відновних операцій спостерігаються незадовільні результати лікування, зумовлені несвоєчасним розпізнаванням пошкодження, організаційними, тактичними й технічними помилками.

пошкодження судин, вогнепальні поранення.

 

 

 

 

Вопросы диагностики огнестрельных повреждений магистральных сосудов

Ю. В. Нагалюк, Б. М. Коваль, Н. Ю. Литвинова, В. М. Роговский, Е. В. Цема, В. Г. Мишалов

Повреждение сосудов остается актуальной и сложной областью ангиохирургии как в лечебном, так и в организационном аспекте. Лечение и диагностика огнестрельных повреждений магистральных сосудов является болезненным вопросом не только для военно-полевой, но и для неотложной сосудистой хирургии. Не все вопросы диагностики и тактики лечения раненых с этой патологией решены до настоящего времени. Успех лечения во многом определяется тем, насколько своевременно оказана квалифицированная медицинская помощь. Однако даже при проведении восстановительных операций наблюдаются неудовлетворительные результаты лечения, обусловленные несвоевременным распознаванием повреждения, организационными, тактическими и техническими ошибками.

 

14. Огляди

 

Методи непрямої реваскуляризації при критичній ішемії нижніх кінцівок

Н. Ю. Літвінова, В. А. Черняк, О. В. Панчук

Огляд літератури присвячено актуальним питанням лікування критичної ішемії нижніх кінцівок. Детально висвітлено аспекти консервативного та оперативного, а також комбінованого лікування. Використовувані на сьогодні ізольовані методи консервативного й оперативного лікування призводять до ампутацій на рівні стегна за період до 5 років у 84 % випадків і летальності — у 53 %. У пацієнтів із критичною ішемією наявний декомпенсований капілярний кровообіг і виражені порушення функції ендотелію, що призводить до пригнічення метаболізму в тканинах. Оперативне лікування в таких умовах супроводжується частими тромботичними ускладненнями через декомпенсацію капілярного кровотоку. Згідно з даними літератури, цій категорії пацієнтів потрібна медикаментозна корекція змін — як передопераційна підготовка, так і монотерапія в неоперабельних хворих. Тому показане відновлення магістрального кровообігу та мікроциркуляції для досягнення максимально позитивного ефекту.

Ключові слова: облітераційний атеросклероз, критична ішемія нижніх кінцівок, непряма реваскуляризація, комбіноване лікування.

 

Методы непрямой реваскуляризации при критической ишемии нижних конечностей

Н. Ю. Литвинова, В. А. Черняк, О. В. Панчук

Обзор литературы посвящен актуальным вопросам лечения критической ишемии нижних конечностей. Подробно освещены аспекты консервативного и оперативного, а также комбинированного лечения. Используемые на сегодняшний день изолированные методы консервативного и оперативного лечения приводят к ампутации на уровне бедра за период до 5 лет в 84 % случаев и к летальности — в 53 %. У пациентов с критической ишемией имеется декомпенсированное капиллярное кровообращение и выраженные нарушения функции эндотелия, что приводит к угнетению метаболизма в тканях. Оперативное лечение в таких условиях сопровождается частыми тромботическими осложнениями из-за декомпенсации капиллярного кровотока. Согласно данным литературы, этой категории пациентов требуется медикаментозная коррекция изменений — как предоперационная подготовка, так и монотерапия у неоперабельных больных. Поэтому показано восстановление магистрального кровообращения и микроциркуляции для достижения максимально положительного эффекта.

Ключевые слова: облитерирующий атеросклероз, критическая ишемия нижних конечностей, непрямая реваскуляризация, комбинированное лечение.

15. Огляди

 

Вплив цилостазолу на віддалені результати ендоваскулярних та реконструктивних втручань на магістральних артеріях

І. М. Гудз, О. І. Гуд

Представлено огляд останніх даних літератури щодо розширення показань до застосування цилостазолу у хворих із судинною патологією. Констатовано, що тривале призначення цього препарату сприяє зниженню ризику розвитку рестенозу й пов’язаних із ним ускладнень після ендоваскулярних та реконструктивних втручань як на стегново-підколінному сегменті, так і на сонній артерії.

Ключові слова: цилостазол, результати, втручання, магістральні артерії.

 

Влияние цилостазола на отдаленные результаты эндоваскулярных и реконструктивных вмешательств на магистральных артериях

И. М. Гудз, А. И. Гудз

Представлен обзор последних данных мировой литературы относительно расширения показаний к применению цилостазола у больных с сосудистой патологией. Констатировано, что длительное назначение этого препарата может снизить риск развития рестеноза и связанных с ним осложнений после эндоваскулярных и реконструктивных вмешательств как на бедренно-подколенном сегменте, так и на сонной артерии.

Ключевые слова: цилостазол, результаты, вмешательства, магистральные артерии.

16. Некрологи

 

Пам’яті Леоніда Семеновича Ткачука

11 лютого 2015 р. на 62-му році життя помер завідувач відділення рентгенендоваскулярної хірургії Олександрівської клінічної лікарні м. Києва Леонід Семенович Ткачук.


Видавництво


Послуги


Партнери


Рекламодавці


Передплата








© Видавнича група
«ВІТ-А-ПОЛ»