Українською | English
usaid banner

Номер журналу. Статті

№2(46) // 2014

 

Обкладинка

 

1. Стандарти діагностики та лікування

 

Рекомендации Европейского общества кардиологов 2013 года по ведению пациентов с хроническими формами ишемической болезни сердца Часть ІІ

Оценка состояния бессимптомных лиц без выявленной ишемической болезни сердца.

С целью снижения количества смертей от ишемической болезни сердца (ИБС) среди бессимптомных лиц в качестве скрининговых исследований используют оценку факторов и маркеров риска, а также стресс-тесты (табл. 1). Данных о дальнейшем ведении таких пациентов в случае позитивных результатов стресс-тестов недостаточно. Вероятно, можно использовать те же принципы стратификации риска, что и для симптомных пациентов, то есть пациенты с низким и промежуточным риском должны получать превентивное лечение в соответствии с современными рекомендациями [26], а у пациентов с высоким риском следует рассмотреть необходимость инвазивной коронарографии (ИКГ). Представителям профессий, связанных с социальной ответственностью (пилоты, водители автобусов или грузовиков и т. п.), и профессиональным спортсменам следует назначать стресс-тесты с визуализацией в дополнение к стресстестам с дозированной физической нагрузкой (ДФН) и ЭКГ-контролем чаще, чем другим пациентам.

2. Оригінальні дослідження

 

Післяінфарктний розрив міжшлуночкової перегородки: частота розвитку, результати хірургічного лікування

В. І. Урсуленко, А. В. Руденко, В. П. Захарова, А. А. Береговий, Ю. В. Панічкін, Л. В. Якоб, Н. Л. Руденко, Б. В. Черпак, І. О. Дітковський, Л. С. Дзахоєва

Мета роботи — вивчити частоту виникнення післяінфарктного розриву міжшлуночкової перегородки (РМШП) при інфаркті міокарда, розробити тактику доопераційного лікування, спрямованого на зниження летальності в перші дні й тижні після розриву, та оцінити результати хірургічного лікування хворих з післяінфарктним РМШП.

Матеріали і методи. Робота побудована на вивченні історій хвороби 65 пацієнтів з післяінфарктним РМШП. 49 хворих лікувалися в ДУ «НІССХ ім. М. М. Амосова НАМН України» в період із 1991 до червня 2013 р., 16 інших спостережень — історії хвороби та протоколи патологоанатомічних досліджень хворих, які померли в 7 великих кардіологічних клініках, де лікувалося 1014 пацієнтів з гострим інфарктом міокарда (ГІМ). РМШП ускладнили перебіг ГІМ в 1,5 % випадків.

Результати та обговорення. Із 49 пацієнтів, госпіталізованих в Інститут, 47 отримали хірургічне лікування. Трьом пацієнтам для зменшення прогресування гострої серцевої недостатності (ГСН) дефект закрили оклюдером у термін до 10 днів після розриву. Після операції померли 5 (11,5 %) пацієнтів з-поміж перших 15 прооперованих хворих. Наступні 32 операції виконані без летальних наслідків.

Висновки. Отримані результати дослідження і дані публікацій дають змогу дійти висновку, що післяінфарктні РМШП спостерігаються в середньому в 1,5 — 3 % випадків. РМШП виникає на 2 — 7-му добу. Госпітальна летальність при РМШП сягає 85 — 95 %. Відновлення цілісності міжшлуночкової перегородки хірургічним способом за допомогою латки пов’язане з високим ризиком прорізування швів у ранній післяопераційний період, прогресуванням ГСН і високою післяопераційною летальністю. Після проростання інфарктної зони зрілою фіброзною тканиною технічно легше виконати операцію з високим ступенем виживання хворих. Для досягнення прийнятних строків виконання операції за відсутності ефекту від медикаментозного лікування і внутрішньоаортальної балонної контрпульсації в низці випадків позитивного ефекту можна досягти використанням методу закриття РМШП оклюдером.

Ключові слова: розрив міжшлуночкової перегородки, гострий інфаркт міокарда, оклюдер.

 

Постинфарктный разрыв межжелудочковой перегородки: частота развития, результаты хирургического лечения

В. И. Урсуленко, А. В. Руденко, В. П. Захарова, А. А. Береговой, Ю. В. Паничкин, Л. В. Якоб, Н. Л. Руденко, Б. В. Черпак, И. А. Дитковский, Л. С. Дзахоева

Цель работы — изучить частоту возникновения постинфарктного разрыва межжелудочковой перегородки (РМЖП) при инфаркте миокарда, разработать тактику дооперационного лечения, направленного на снижение летальности в первые дни и недели после разрыва, и оценить результаты хирургического лечения больных с постинфарктным РМЖП.

Материалы и методы. Работа построена на изучении историй болезни 65 пациентов с постинфарктным РМЖП. 49 больных лечились в ГУ «НИССХ им. Н. М. Амосова НАМН Украины» в период с 1991 по 2013 г., 16 других наблюдений составили истории болезни и протоколы патологоанатомических вскрытий больных, умерших в 7 крупных кардиологических клиниках, где лечились 1014 пациентов с острым инфарктом миокарда (ОИМ). РМЖП осложнили течение ОИМ в 1,5 % случаев.

Результаты и обсуждение. Из 49 пациентов, госпитализированных в Институт, 47 были подвергнуты хирургическому лечению. Троим пациентам для уменьшения прогрессирования острой сердечной недостаточности (ОСН) дефект закрыли окклюдером в сроки до 10 дней после разрыва. После операции умерли 5 (11,5 %) пациентов из числа первых 15 прооперированных больных. Последующие 32 операции выполнены без летальных исходов.

Выводы. Полученные результаты исследования и данные публикаций позволяют заключить, что постинфарктные РМЖП наблюдаются в среднем в 1,5 — 3 % случаев. Разрыв перегородки возникает на 2 — 7-е сутки. Госпитальная летальность при РМЖП достигает 85 — 95 %. Восстановление целостности межжелудочковой перегородки хирургическим способом с помощью заплаты сопряжено с высоким риском прорезывания швов в ранний послеоперационный период, прогрессирования ОСН и высокой послеоперационной летальностью. После прорастания инфарктной зоны зрелой фиброзной тканью технически легче выполнить операцию с высокой степенью выживаемости больных. Для достижения приемлемых сроков выполнения операции при отсутствии эффекта от лекарств и внутриаортальной баллонной контрпульсации в ряде случаев положительного эффекта можно достичь использованием метода закрытия РМЖП окклюдером.

Ключевые слова: разрыв межжелудочковой перегородки, острый инфаркт миокарда, окклюдер.

3. Оригінальні дослідження

 

Ефективність та безпечність застосування фактора росту ендотеліоцитів у пацієнтів із хронічною ішемією нижніх кінцівок IIа—III стадії у складі комплексної терапії

В. Г. Мішалов, Н. Ю. Літвінова, В. А. Черняк

Мета роботи — оцінити ефективність і безпечність препарату «Неоваскулген» у складі комплексної терапії хронічної ішемії нижніх кінцівок IIa — III стадії за А. В. Покровським — Фонтейном.

Матеріали і методи. Дослідження проводили з вересня 2013 до квітня 2014 р. У групі дослідження було 10 пацієнтів, які отримували лікування препаратом «Неоваскулген», у контрольну групу, в якій проводили традиційне лікування, ввійшли також 10 пацієнтів. Вивчали дистанцію безболісної ходьби, рівень болю у спокої за візуально-аналоговою шкалою (ВАШ), кісточково-плечовий індекс (КПІ), лінійну швидкість кровоплину (ЛШК), показники лазерної допплерофлуометрії (ЛДФ). Інтегральну оцінку ефективності здійснювали на підставі обчислення частки пацієнтів, у яких лікування могло бути розцінене як успішне: клінічне лікування — повне зникнення клінічних ознак ішемії; поліпшення — регрес клінічних ознак ішемії, зменшення больового синдрому під час тривалої ходьби і зникнення болю у стані спокою при горизонтальному положенні кінцівки.

Результати та обговорення. Під час лікування небажаних явищ, побічних реакцій та ускладнень зафіксовано не було. Самопочуття пацієнтів групи дослідження під час уведення препарату і в подальшому залишалося задовільним, місцевих реакцій не зареєстровано. На тлі лікування спостерігали збільшення дистанції безболісної ходьби в обох групах, але в групі дослідження динаміка виявилася швидшою. Біль у спокої за ВАШ зменшився в обох групах. У групі дослідження КПІ порівняно з вихідним значенням (0,46 ± 0,84) виріс на тлі застосування препарату і через півроку становив 0,53. ЛШК незначно підвищилася в обох групах, однак це підвищення не було достовірним, особливо в пацієнтів із болем у спокої. Незважаючи на те, що традиційне лікування збільшило базові показники ЛДФ, воно майже не вплинуло на результати оклюзійної проби, у той час як у групі дослідження показники, що вивчалися, значно поліпшилися, а час до максимального приросту кровоплину зменшився вдвічі, що свідчить про покращення мікроциркуляції у стопі.

Висновки. Препарат «Неоваскулген» безпечний і клінічно ефективний у складі комплексної терапії хронічної ішемії нижніх кінцівок IIa — III стадії за А. В. Покровським — Фонтейном: у результаті його застосування збільшилася дистанція безболісної ходьби більш як на 100 %, зменшився біль у спокої на (75,8 ± 15,7) %, підвищився КПІ на 12,1 %. Поліпшення стану пацієнтів відбувається переважно за рахунок показників мікроциркуляторного русла, про що свідчать значні зміни індексів ЛДФ, особливо часу до максимального приросту кровоплину (зменшення на 57 %). У групі дослідження частка пацієнтів, у яких лікування розцінено як успішне, становила 85,6 %, у контрольній групі — 41,1 %; відмінності статистично значущі.

Ключові слова: хронічна ішемія нижніх кінцівок, фактори росту ендотеліоцитів, терапія.

 

Эффективность и безопасность применения фактора роста эндотелиоцитов у пациентов с хронической ишемией нижних конечностей IIa — III стадии в составе комплексной терапии

В. Г. Мишалов, Н. Ю. Литвинова, В. А. Черняк

Цель работы — оценить эффективность и безопасность препарата «Неоваскулген» в составе комплексной терапии хронической ишемии нижних конечностей IIa — III стадии по А. В. Покровскому — Фонтейну.

Материалы и методы. Исследование проводили с сентября 2013 по апрель 2014 г. В группу изучения включены 10 пациентов, получавших лечение препаратом «Неоваскулген», в контрольную группу, в которой проводили традиционное лечение, вошли также 10 пациентов. Изучали дистанцию безболевой ходьбы, боли в покое по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), косточково-плечевой индекс (КПИ), линейную скорость кровотока (ЛСК), показатели лазерной допплерофлуометрии (ЛДФ). Интегральную оценку эффективности проводили на основании вычисления доли пациентов, у которых лечение могло быть расценено как успешное: клиническое излечение — полное исчезновение клинических признаков ишемии; улучшение — регресс клинических признаков ишемии, уменьшение болевого синдрома при длительной ходьбе и исчезновение в состоянии покоя при горизонтальном положении конечности.

Результаты и обсуждение. Нежелательных явлений, побочных реакций и осложнений не зафиксировано. Самочувствие пациентов группы исследования при введении препарата и в дальнейшем оставалось удовлетворительным, местных реакций не зарегистрировано. На фоне лечения наблюдали увеличение дистанции безболевой ходьбы в обеих группах, но в группе наблюдения динамика оказалась более быстрой. Боли в состоянии покоя по ВАШ уменьшились в обеих группах. В группе исследования КПИ по сравнению с исходной величиной (0,46 ± 0,84) вырос на фоне применения препарата и через полгода составил 0,53. Показатели ЛСК незначительно повысились в обеих группах, однако это повышение не было достоверным, особенно у пациентов с болями покоя. Несмотря на то, что традиционное лечение увеличило базовые показатели ЛДФ, оно почти не повлияло на результаты окклюзионной пробы, в то время как в группе исследования показатели значительно улучшились, а время до максимального прироста кровотока уменьшилось вдвое, что свидетельствует об улучшении микроциркуляции на стопе.

Выводы. Препарат «Неоваскулген» является безопасным и клинически эффективным в составе комплексной терапии хронической ишемии нижних конечностей IIa — III стадии по А. В. Покровскому — Фонтейну: при его применении увеличилась дистанция безболевой ходьбы более чем на 100 %, уменьшились боли в состоянии покоя на (75,8 ± 15,7) %, увеличился КПИ на 12,1 %. Улучшение состояния пациентов происходит преимущественно за счет показателей микроциркуляторного русла, о чем свидетельствуют значительные изменения индексов ЛДФ, особенно времени до максимального прироста кровотока (уменьшение на 57 %). В группе исследования доля пациентов, у которых лечение было расценено как успешное, составила 85,6 %, в контрольной группе — 41,1 %; различия статистически достоверны.

Ключевые слова: хроническая ишемия нижних конечностей, факторы роста эндотелиоцитов, терапия.

4. Оригінальні дослідження

 

Прогностичне значення співвідношення кількості циркулюючих ендотеліальних апоптотичних мікрочастинок та прогеніторних проангіогенних мононуклеарів у пацієнтів із хронічною серцевою недостатністю

О. Є. Березін, О. О. Кремзер, Т. О. Самура, Ю. В. Мартовицька

Мета роботи — оцінити прогностичне значення співвідношення циркулюючих ендотеліальних апоптотичних мікрочастинок (ЕАМ) та ендотеліальних прогеніторних мононуклеарів (ЕПМ) для кумулятивної виживаності у хворих із хронічною серцевою недостатністю (ХСН).

Матеріали і методи. У дослідження залучено 154 хворих із ХСН II — IV функціональних класів (ФК). Фенотипування популяцій ЕАМ і мононуклеарних клітин здійснювалося методом проточної цитофлуориметрії.

Результати та обговорення. Медіана відношення ЕАМ/ЕПМ у пацієнтів, що вижили, і померлих склала 0,84 (95 % ДІ 7,6 — 9,2) і 78,9 (95 % ДІ 53,0 — 116,6) відповідно (р = 0,001). Для подальшого аналізу відношення ЕАМ/ЕПМ було представлено у вигляді квартилів Q1 (Ме = 9,7; 95 % ДІ 5,8 — 10,6); Q2 (Ме = 18,2; 95 % ДІ 11,0 — 22,2); Q3 (Ме = 41,4; 95 % ДІ 22,5 — 57,8); Q4 (Ме = 73,0; 95 % ДІ 58,9 — 96,6). Використовуючи метод оцінки виживання Каплана — Мейера, виявили істотну розбіжність кривих виживання для пацієнтів із четвертим квартилем (Q4) відношення ЕАМ/ЕПМ порівняно з хворими, для яких величина останнього відповідала нижчим квартилям (Q1—Q3).

Висновки. У пацієнтів з ХСН II — IV ФК верхній квартиль значень відношення ЕАМ/ЕПМ порівняно з нижніми квартилями асоціюється з підвищенням ризику виникнення загальної смерті, смерті внаслідок ХСН і повторної госпіталізації, викликаної прогресуванням ХСН.

Ключові слова: ендотеліальні апоптотичні мікрочастинки, проангіогенні мононуклеарні клітини, хронічна серцева недостатність, виживаність, госпіталізація, прогноз.

 

Прогностическое значение соотношения количества циркулирующих эндотелиальных апоптотических микрочастиц и прогениторных проангиогенных мононуклеаров у пациентов с хронической сердечной недостаточностью

А. Е. Березин, А. А. Кремзер, Т. А. Самура, Ю. В. Мартовицкая

Цель работы — оценить прогностическое значение соотношения циркулирующих эндотелиальных апоптотических микрочастиц (ЭМА) и эндотелиальных прогениторных мононуклеаров (ЭПМ) для кумулятивной выживаемости у больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН).

Материалы и методы. В исследование включено 154 больных с ХСН II — IV функциональных классов (ФК). Фенотипирование популяций ЭАМ и мононуклеарных клеток осуществлялось методом проточной цитофлуориметрии.

Результаты и обсуждение. Медиана отношения ЭАМ/ЭПМ у выживших и умерших пациентов составила 8,4 (95 % ДИ 7,6 — 9,2) и 78,9 (95 % ДИ 53,0 — 116,6) соответственно (р = 0,001). Для последующего анализа отношение ЭАМ/ЭПМ было представлено в виде квартилей (Q): Q1 (Ме = 9,7; 95 % ДИ 5,8 — 10,6); Q2 (Ме = 18,2; 95 % ДИ 11,0 — 22,2); Q3 (Ме = 41,4; 95 % ДИ 22,5 — 57,8); Q4 (Ме = 73,0; 95 % ДИ 58,9 — 96,6). Используя метод оценки выживания Каплана — Мейера, обнаружили существенное расхождение кривых выживания для пациентов с четвертым квартилем (Q4) отношения ЭАМ/ЭПМ по сравнению с больными, для которых величина последнего соответствовала более низким квартилям (Q1–Q3).

Выводы. У пациентов с ХСН II — IV ФК верхний квартиль значений отношения ЭАМ/ЭПМ по сравнению с нижними квартилями ассоциируется с повышением риска возникновения общей смерти, смерти вследствие ХСН и повторной госпитализации, вызванной прогрессированием ХСН.

Ключевые слова: эндотелиальные апоптотические микрочастицы, проангиогенные мононуклеарные клетки, хроническая сердечная недостаточность, выживаемость, госпитализация, прогноз.

5. Оригінальні дослідження

 

Фенотип гіпертригліцеридемічної талії у хворих на артеріальну гіпертензію: акцент на глюкометаболічний профіль та активність інтерлейкінів

Т. В. Ащеулова, О. М. Ковальова, М. А. Сайєд

Мета роботи — вивчити параметри глікемічного та ліпідного профілю, рівні прозапального цитокіну інтерлейкіну-18 (ІЛ-18) та протизапального цитокіну інтерлейкіну-10 (ІЛ-10) залежно від наявності фенотипу гіпертригліцеридемічної талії та статі хворих на артеріальну гіпертензію (АГ).

Матеріали і методи. Обстежено 104 пацієнти з АГ, яким було проведено загальноклінічне та лабораторно-інструментальне дослідження. Хворих розділено на групи: 1-ша — хворі з нормальною окружністю талії (ОТ) (< 90 см у чоловіків та < 85 см у жінок) та підвищеним рівнем тригліцеридів (ТГ) у плазмі крові (≥ 1,7 ммоль/л); 2-га група — хворі з підвищеною ОТ та нормальним рівнем ТГ у плазмі крові; 3-тя група — хворі з підвищеною ОТ та підвищеним рівнем ТГ, тобто з фенотипом гіпертригліцеридемічної талії.

Результати та обговорення. Пацієнти з АГ з фенотипом гіпертригліцеридемічної талії характеризувалися найбільш несприятливим глюкометаболічним та атерогенним профілем. Встановлено гіперактивацію прозапальної ланки імунної відповіді у хворих на АГ з фенотипом гіпертригліцеридемічної талії, про що свідчило достовірне зростання рівня прозапального цитокіну ІЛ-18, що циркулює, та відношення ІЛ-18/ІЛ-10. З’ясовано гендерні відмінності рівня цитокінової активації у хворих на АГ: більш виражену імунозапальну активацію відзначено в жінок порівняно з чоловіками.

Висновки. Пацієнти з АГ і фенотипом гіпертригліцеридемічної талії характеризувалися несприятливим глюкометаболічним та атерогенним профілем. У них виявлено гіперактивацію прозапальної ланки імунної відповіді, про що свідчить достовірне зростання рівня прозапального цитокіну ІЛ-18, який циркулює, та відношення ІЛ-18/ІЛ-10. Рівень цитокінової активації в пацієнтів з АГ характеризується гендерними відмінностями, а саме: у жінок наявна більш виражена імунозапальна активація.

Ключові слова: фенотип гіпертригліцеридемічної талії, глюкометаболічний профіль, інтерлейкін-18, інтерлейкін-10, артеріальна гіпертензія.

 

Фенотип гипертриглицеридемической талии у больных артериальной гипертензией: акцент на глюкометаболический профиль и активность интерлейкинов

Т. В. Ащеулова, О. Н. Ковалёва, М. А. Саед

Цель работы — изучить параметры гликемического и липидного профиля, уровни провоспалительного цитокина интерлейкина-18 (ИЛ-18) и противовоспалительного цитокина интерлейкина-10 (ИЛ-10) в зависимости от наличия фенотипа гипертриглицеридемической талии и пола больных артериальной гипертензией (АГ).

Материалы и методы. Обследовано 104 больных АГ, которым было проведено общеклиническое и лабораторноинструментальное исследование. Пациентов разделили на группы: 1-я группа — больные с нормальной окружностью талии (ОТ) (< 90 см у мужчин и < 85 см у женщин) и повышенным уровнем триглицеридов (ТГ) (≥ 1,7 ммоль/л); 2-я группа — больные с повышенной ОТ и нормальным уровнем ТГ; 3-я группа — больные с повышенной ОТ и повышенным уровнем ТГ, то есть с фенотипом гипертриглицеридемической талии.

Результаты и обсуждение. Пациенты с АГ при наличии фенотипа гипертриглицеридемической талии характеризовались наиболее неблагоприятными глюкометаболическим и атерогенным профилем. Установлено гиперактивацию провоспалительного звена иммунного ответа у больных АГ с фенотипом гипертриглицеридемической талии, о чем свидетельствовало достоверное возрастание уровня циркулирующего провоспалительного цитокина ИЛ-18 и отношения ИЛ-18/ИЛ-10. Определены гендерные отличия уровня цитокиновой активации у больных АГ: более выраженная иммуновоспалительная активация была у женщин по сравнению с мужчинами.

Выводы. Пациенты с АГ и фенотипом гипертриглицеридемической талии характеризовались неблагоприятным глюкометаболическим и атерогенным профилем. У них выявлена гиперактивация противовоспалительного звена иммунного ответа, о чем свидетельствует достоверное увеличение уровня циркулирующего противовоспалительного цитокина ИЛ-18 и отношения ИЛ-18/ИЛ-10. Уровень цитокиновой активации у пациентов с АГ характеризуется гендерными различиями, а именно: у женщин имеет место более выраженная иммуновоспалительная активация.

Ключевые слова: фенотип гипертриглицеридемической талии, глюкометаболический профиль, интерлейкин-18, интерлейкин-10, артериальная гипертензия.

6. Оригінальні дослідження

 

Незалежні предиктори несприятливого перебігу активного інфекційного ендокардиту нативних клапанів

В. В. Бойко, О. В. Пєтков, І. В. Полівенок, Ю. М. Скібо

Мета роботи — виявити незалежні предиктори несприятливого перебігу активного інфекційного ендокардиту нативних клапанів (АІЕНК) і визначити ступінь їх впливу на перебіг захворювання.

Матеріали і методи. Дослідження базується на результатах обстеження та лікування 120 пацієнтів з Харківського регіону з АІЕНК відповідно до модифікованих критеріїв Duke, які були обстежені у спеціалізованих центрах з 2004 до 2012 р. У 94 із них до початку хірургічного лікування визначили, був перебіг АІЕНК несприятливим чи сприятливим (умовно). З метою виявлення незалежних предикторів несприятливого перебігу захворювання застосовано бінарний логістичний регресійний аналіз із покроковим вилученням.

Результати та обговорення. Несприятливий перебіг АІЕНК спостерігали у 36 (38 %) пацієнтів. Як незалежні предиктори несприятливого перебігу АІЕНК виокремлено рівень сечовини крові (відношення шансів (ВШ) 1,22; 95 % довірчий інтервал (ДІ) 1,07 — 1,39; p = 0,002), великі (≥ 10 мм) вегетації (ВШ 5,29; 95 % ДІ 1,62 — 17,24; p = 0,006) і тяжку серцеву недостатність (ВШ 4,58; 95 % ДІ 1,5 — 13,97; p = 0,007), константа в моделі –4,175. Загальна кількість правильно спрогнозованих випадків за цією моделлю становила 84 %.

Висновки. За відсутності показань до екстреної або термінової операції на серці кількісна оцінка ризику несприятливого перебігу АІЕНК без хірургічного втручання може бути застосована для порівняння з кардіохірургічним ризиком з метою обґрунтування раннього хірургічного втручання та зменшення загальної летальності.

Ключові слова: активний інфекційний ендокардит нативних клапанів, несприятливий перебіг, незалежні предиктори.

 

Независимые предикторы неблагоприятного течения активного инфекционного эндокардита нативных клапанов

В. В. Бойко, А. В. Петков, И. В. Поливенок, Ю. Н. Скибо

Цель работы — выявить независимые предикторы неблагоприятного течения активного инфекционного эндокардита нативных клапанов (АИЭНК) и определить степень их влияния на течение заболевания.

Материалы и методы. Исследование основано на результатах обследования и лечения 120 пациентов Харьковского региона с АИЭКН в соответствии с критериями Duke, обследованных в специализированных центрах с 2004 по 2012 г. У 94 из них до начала хирургического лечения определили, было ли течение АИЭНК неблагоприятным или благоприятным (условно). С целью выявления независимых предикторов неблагоприятного течения заболевания использован метод бинарной логистической регрессии с пошаговым исключением.

Результаты и обсуждение. Неблагоприятное течение АИЭНК отмечено у 36 (38 %) пациентов. В качестве независимых предикторов неблагоприятного течения АИЭНК выделены уровень мочевины крови (отношение шансов (ОШ) 1,22; 95 % доверительный интервал (ДИ) 1,07 — 1,39; p = 0,002), наличие крупных (10 мм и более) вегетаций (ОШ 5,29; 95 %ДИ 1,62 — 17,24; p = 0,006) и тяжесть сердечной недостаточности (ОШ 4,58; 95 % ДИ 1,50 — 13,97; p = 0,007), константа в модели –4,175. Общее число правильно предсказанных результатов составило 84 %.

Выводы. При отсутствии показаний к экстренной или срочной операции на сердце количественная оценка риска неблагоприятного течения АИЭНК без хирургического вмешательства может быть использована для сравнения с кардиохирургическим риском с целью обоснования раннего хирургического вмешательства и снижения общей летальности.

Ключевые слова: активный инфекционный эндокардит нативных клапанов, неблагоприятное течение, независимые предикторы.

7. Оригінальні дослідження

 

Нозологічна структура набутих вад мітрального клапана

В. П. Захарова, А. Р. Бабочкіна, О. В. Руденко

Мета роботи — систематизувати нозологічну структуру набутих вад мітрального клапана (НВМК) та здійснити морфологічне вивчення різних варіантів пролапсу мітрального клапана (МК).

Матеріали і методи. Робота побудована на морфологічному вивченні 1585 МК, які були резеційовані під час операції у хворих з різними НВМК. Мікропрепарати описували й фотографували. Зі змінених ділянок клапанів виготовляли заморожені та парафінові гістологічні препарати, які давали змогу оцінити наявність і стан клітин (зокрема гладеньком’язових і ендотеліоцитів), міжклітинного матриксу, волокнистих компонентів сполучної тканини, жирів, фібрину. Результати морфологічних досліджень зіставляли з даними історій хвороби.

Результати та обговорення. Із 1585 досліджених МК у 995 (62,8 %) спостереженнях виявлено ознаки ревмопроцесу різного ступеня активності: у 709 (71,3 %) випадках — післяревматичний фіброз і кальциноз, у 6 (0,6 %) пацієнтів — ревматизм з «квітучими» гранулемами Ашофа — Талалаєва, у решти 280 (28, 6 %) хворих ревмовальвуліт був у стадії згасання активності. Запропоновано етіопатогенетичну класифікацію НВМК.

Висновки. Зміни незапального характеру були основою для розвитку недостатності у 49,9 % всіх випадків НВМК. 74,6 % з усіх спостережень НВМК незапального генезу становлять малі природжені аномалії (МПА) МК: у 13,5 % випадків ознаки дисплазії хордального апарату були стереотипними, у 61,1 % МПА МК мали індивідуальний характер. МПА МК перешкоджають оптимальній систолічній коаптації стулок МК, що призводить до поступового їх анатомічного і тканинного ремоделювання з порушенням замикальної функції клапана і зазвичай верифікується у клінічній практиці як НВМК. 17,4 % усіх НВМК незапального генезу зумовлені природженою недостатністю фіброеластичних структур МК, що реалізується в дорослому віці недостатністю клапана. У 8 % хворих недостатність була пов’язана із сенільними дегенеративними змінами його структур. Зміни запального та незапального генезу можуть поєднуватися в одному клапані: у 12,7 % спостережень ревмовальвуліт розвинувся на тлі МПА МК; у 71,2 % інфекційний ендокардит ускладнював МПА, фіброеластичну дисплазію та дегенеративні зміни МК. Ліпоїдоз може накладатися на будь-який патологічний процес у МК, поглиблюючи ступінь його пошкодження.

Ключові слова: набуті вади мітрального клапана, пролапс, нозологічна структура, морфологія.

 

Нозологическая структура приобретенных пороков митрального клапана

В. П. Захарова, А. Р. Бабочкина, Е. В. Руденко

Цель работы — систематизировать нозологическую структуру приобретенных пороков митрального клапана (ППМК) и провести морфологическое изучение различных вариантов пролапса митрального клапана (МК).

Материалы и методы. Работа построена на морфологическом изучении 1585 МК, резецированных во время операции у больных с различными ППМК. Макропрепараты описывали и фотографировали. Из измененных участков клапанов изготавливали замороженные и парафиновые гистологические препараты, позволявшие оценить наличие и состояние клеток (в том числе гладкомышечных и эндотелиоцитов), межклеточного матрикса, волокнистых компонентов соединительной ткани, жиров, фибрина. Результаты морфологических исследований сопоставляли с данными историй болезни.

Результаты и обсуждение. Из 1585 исследованных МК в 995 (62,8 %) наблюдениях выявлены признаки ревмопроцесса разной степени активности: в 709 (71,3 %) случаях — постревматический фиброз и кальциноз, у 6 (0,6 %) пациентов — ревматизм с «цветущими» гранулемами Ашофа — Талалаева, у остальных 280 (28, 6 %) больных ревмовальвулит находился в стадии затухающей активности. Предложена этиопатогенетическая классификация ППМК.

Выводы. Изменения невоспалительного характера являлись основой для развития недостаточности в 49,9 % всех случаев ППМК. 74,6 % из всех наблюдений ППМК невоспалительного генеза составляют малые врожденные аномалии (МВА) МК: в 13,5 % случаев МК признаки дисплазии хордального аппарата являются стереотипными, в 61,1 % МВА МК носили индивидуальный характер. МВА МК препятствуют оптимальной систолической коаптации створок МК, что приводит к постепенному их анатомическому и тканевому ремоделированию с нарушением замыкательной функции клапана и обычно верифицируется в клинической практике как ППМК. 17,4 % всех ППМК невоспалительного генеза обусловлены врожденной недостаточностью фиброэластических структур МК, реализующейся во взрослом возрасте недостаточностью клапана. У 8 % больных недостаточность была связана с сенильными дегенеративными изменениями его структур. Изменения воспалительного и невоспалительного генеза могут сочетаться в одном клапане: в 12,7 % наблюдений ревмовальвулит развивался на фоне МВА МК; в 71,2 % — инфекционный эндокардит осложнял МВА, фиброэластическую дисплазию и дегенеративные изменения МК. Липоидоз может наслаиваться на любой патологический процесс в МК, усугубляя степень его повреждения.

Ключевые слова: приобретенные пороки митрального клапана, пролапс, нозологическая структура, морфология.

8. Оригінальні дослідження

 

Безпосередні та віддалені результати реваскуляризації нижніх кінцівок у хворих із критичною ішемією

О. І. Пітик

Мета роботи — провести порівняльний аналіз безпосередніх і віддалених результатів ендоваскулярних і відкритих хірургічних утручань, виконаних з метою реваскуляризації у хворих із критичною ішемією нижніх кінцівок (КІНК) унаслідок ураження інфраінгвінальних артерій.

Матеріали і методи. У ретроспективне дослідження залучено 342 пацієнти із КІНК, яким в Інституті загальної та невідкладної хірургії ім. В. Т. Зайцева НАМН України у 2008 — 2012 рр. було виконано реваскуляризацію нижніх кінцівок. Пацієнтів поділили на 2 групи. Першу групу становили 239 пацієнтів, яким здійснено ендоваскулярні втручання. У другу групу ввійшли 103 пацієнти, яким виконано операції шунтування. Збереження кінцівок і виживання хворих протягом п’яти років оцінювали за допомогою методу Каплана — Мейєра.

Результати та обговорення. Технічна успішність і клінічне поліпшення в обох групах достовірно не відрізнялися і становили відповідно 93 і 91 %. Кількість ускладнень і великих ампутацій була значно вищою в групі хірургічного лікування, ніж у пацієнтів з ендоваскулярними втручаннями. Через 1, 3 і 5 років після ендоваскулярної і хірургічної реваскуляризації показники збереження кінцівок становили 89; 75; 63 % та 91; 77; 69 % відповідно; виживання хворих — 82; 64; 38 % та 93; 73; 47 %; виживання без ампутації — 83; 50; 34 % та 83; 59; 38 % відповідно, при цьому вони достовірно не розрізнялися. Кількість повторних операцій у віддалений період унаслідок рецидивів КІНК була значно вищою в групі ендоваскулярного лікування.

Висновки. Ендоваскулярні та хірургічні методи реваскуляризації показують аналогічні безпосередні та віддалені результати у хворих із КІНК, зумовленою ураженням інфраінгвінальних артерій, але вибір методу реваскуляризації має обов’язково враховувати локалізацію і довжину уражень артерій, наявність аутовени для шунта, рівень періопераційного ризику та очікуваної тривалості життя.

Ключові слова: критична ішемія нижніх кінцівок, ендоваскулярне лікування, операція шунтування.

 

Непосредственные и отдаленные результаты реваскуляризации нижних конечностей у больных с критической ишемией

А. И. Питык

Цель работы — провести сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов эндоваскулярных и открытых хирургических вмешательств, выполненных с целью реваскуляризации у больных с критической ишемией нижних конечностей (КИНК), обусловленной поражением инфраингвинальных артерий.

Материалы и методы. В ретроспективное исследование включены 342 пациента с КИНК, которым в Институте общей и неотложной хирургии им. В. Т. Зайцева НАМН Украины в 2008 — 2012 гг. была выполнена реваскуляризация нижних конечностей. Пациенты были разделены на две группы. 1-я группа включала 239 пациентов, которые подверглись чрескожным эндоваскулярным вмешательствам. Во 2-ю группу вошли 103 пациента, перенесших операции шунтирования. Сохранность конечностей и выживаемость больных на протяжении пяти лет оценены с помощью метода Каплана — Мейера.

Результаты и обсуждение. Техническая успешность в обеих группах достоверно не отличалась и составила соответственно 93 и 91 %. Количество осложнений и больших ампутаций было значительно выше в группе хирургического лечения, чем у пациентов с эндоваскулярными вмешательствами. Через 1, 3 и 5 лет после эндоваскулярной и хирургической реваскуляризации показатели сохранности конечностей составили 89; 75; 63 % и 91; 77; 69 % соответственно; выживаемости — 82; 64; 38 % и 93, 73 47 %; выживаемости без ампутации — 83; 50; 34 % и 83; 59; 38 %, при этом они достоверно не различались. Количество повторных операций в отдаленный период вследствие рецидивов КИНК было значительно выше в группе эндоваскулярного лечения.

Выводы. Эндоваскулярные и хирургические методы реваскуляризации показывают аналогичные непосредственные и отдаленные результаты у больных с КИНК, обусловленной поражением инфраингвинальных артерий, но выбор метода реваскуляризации должен обязательно учитывать локализацию и протяженность поражений артерий, наличие подходящей аутовены для шунта, уровень периоперационного риска и ожидаемую продолжительность жизни.

Ключевые слова: критическая ишемия нижних конечностей, эндоваскулярное лечение, операция шунтирования.

9. Огляди

 

Аномалії коронарних артерій

Д. Д. Зербіно, О. Б. Куриляк, О. І. Бойко

Аномалії коронарних артерій виявляють украй рідко — із частотою 0,3 — 1,6 %. Розрізняють великі та малі коронарні аномалії, аномалії кількості, топіки відходження, ступеня прохідності, комунікації. У більшості випадків аномалії коронарних артерій не виявляються клінічно, а дебютують раптовою коронарною смертю. При цьому ризик раптової смерті існує як у дитячому віці, так і в дорослому, особливо під час фізичних навантажень. У дітей із цією патологією існує високий ризик розвитку інфаркту міокарда та серцевої недостатності. У разі появи ознак міокардіальної ішемії в дітей важливо запідозрити аномалії коронарних артерій та провести коронарографію або мультиспіральну комп’ютерну томографію. Детальне обстеження коронарних артерій має бути складовою частиною автопсій, особливо у випадках раптової смерті в дитячому віці.

Ключові слова: аномалії коронарних артерій, раптова смерть дітей, інфаркт міокарда в дітей.

 

Аномалии коронарных артерий

Д. Д. Зербино, О. Б. Куриляк, О. И. Бойко

Аномалии коронарных артерий обнаруживают крайне редко — с частотой 0,3 — 1,6 %. Различают малые и большие коронарные аномалии, аномалии количества, топики отхождения, степени проходимости, коммуникации. В большинстве случаев аномалии коронарных артерий не проявляются клинически, а дебютируют внезапной коронарной смертью. При этом риск внезапной смерти существует как в детском возрасте, так и во взрослом, особенно во время физических нагрузок. У детей с этой патологией существует высокий риск развития инфаркта миокарда и сердечной недостаточности. При появлении признаков миокардиальной ишемии у детей важно заподозрить аномалии коронарных артерий и провести коронарографию или мультиспиральную компьютерную томографию. Детальное обследование коронарных артерий должно быть составной частью аутопсий, особенно в случаях внезапной смерти в детском возрасте.

Ключевые слова: аномалии коронарных артерий, внезапная смерть детей, инфаркт миокарда у детей.

10. Огляди

 

Постійна електрокардіостимуляція та медикаментозний супровід пацієнтів

І. В. Шаніна, Д. Е. Волков, В. В. Бойко, М. І. Яблучанський

Постійна електрокардіостимуляція на сьогодні виступає основним методом лікування брадисистолічних порушень ритму й резистентної до медикаментозної терапії хронічної серцевої недостатності. Тривалість комплексу QRS слугує прогностично значущим параметром у пацієнтів з електрокардіостимуляцією, а у випадку з кардіоресинхронізувальною терапією — критерієм відбору пацієнтів і можливості відповіді на терапію. Слід зазначити, що імплантація електрокардіостимулятора не скасовує медикаментозну терапію. Ішемічна хвороба серця, артеріальна гіпертензія, фібриляція передсердь, хронічна серцева недостатність та інші кардіоваскулярні захворювання й синдроми у своїй ко- і мультиморбідності вимагають призначення інгібіторів ренін-ангіотензин-альдостеронової системи, антиаритмічних й антитромботичних препаратів, статинів, діуретиків та інших кардіологічних засобів. Додаткові проблеми виникають із самою постійною електрокардіостимуляцією, як, наприклад, з ЕКС-модульованими аритміями. Мета огляду — здійснити аналіз сучасних джерел літератури для оцінки значення тривалості комплексу QRS у веденні пацієнтів із постійною електрокардіостимуляцією при брадисистолічних порушеннях серцевого ритму і для кардіоресинхронізувальної терапії.

Ключові слова: тривалість комплексу QRS, постійна електрокардіостимуляція, кардіоресинхронізувальна терапія.

 

Постоянная электрокардиостимуляция и медикаментозное сопровождение пациентов

И. В. Шанина, Д. Е. Волков, В. В. Бойко, Н. И. Яблучанский

Постоянная электрокардиостимуляция на сегодняшний день выступает основным методом лечения брадисистолических нарушений ритма и резистентной к медикаментозной терапии хронической сердечной недостаточности. Продолжительность комплекса QRS является прогностически значимым параметром у пациентов с электрокардиостимуляцией, а в случае с кардиоресинхронизирующей терапией — критерием отбора пациентов и возможности ответа на терапию. Следует отметить, что имплантация электрокардиостимулятора не отменяет медикаментозную терапию. Наблюдающиеся у пациента ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, фибрилляция предсердий, хроническая сердечная недостаточность и иные кардиоваскулярные заболевания и синдромы в своей ко- и мультиморбидности требуют назначения ингибиторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, антиаритмических и антитромботических препаратов, статинов, диуретиков и других кардиологических средств. Дополнительные проблемы возникают с самой постоянной электрокардиостимуляцией, как, например, с ЭКС-модулированными аритмиями. Цель обзора — провести анализ современных источников литературы для оценки значения продолжительности комплекса QRS в ведении пациентов с постоянной электрокардиостимуляцией при брадисистолических нарушениях сердечного ритма и для кардиоресинхронизирующей терапии.

Ключевые слова: продолжительность комплекса QRS, постоянная электрокардиостимуляция, кардиоресинхронизирущая терапия.

11. Лекції

 

Облітераційний тромбангіїт: складності діагностики та терапії

В. Є. Кондратюк, А. В. Бейко, Л. Г. Карпович, Т. О. Ковганич, М. Б. Станицька, С. Х. Тер-Вартаньян

У лекції наведено дані щодо епідеміології, етіології, патогенезу, симптомів, діагностики, диференційної діагностики та лікування облітераційного тромбангіїту (ОТ). Діагностичні критерії ОТ: вік хворого до 45 років; куріння тепер або в минулому; ішемія дистальних відділів кінцівок; переміжна кульгавість; біль у кінцівках у спокої; ішемічні виразки й гангрена, що підтверджені неінвазивними васкулярними тестами; відсутність автоіммуних захворювань, патології сполучної тканини, гіперкоагуляційних станів і цукрового діабету, підтверджена за допомогою лабораторних тестів; заперечення проксимальних джерел емболів (ехокардіографія та артеріографія); постійні зміни під час проведення артеріографії у клінічно залучених і не залучених кінцівках. Клінічний діагноз ОТ можливий за відповідності всім цим критеріям. Біопсію здійснюють рідко, за умови нехарактерної симптоматики захворювання, зокрема у випадку залучення судин великого діаметра в пацієнтів, віком понад 45 років. Описано випадок із власної практики, особливість якого полягає у труднощах щодо встановлення діагнозу ОТ, пов’язаних із недостатньою поінформованістю лікарів про цей патологічний стан.

Ключові слова: облітераційний тромбангіїт, венозні та артеріальні тромбози, діагностика, лікування.

 

Облитерирующий тромбангиит: сложности диагностики и лечения

В. Е. Кондратюк, А. В. Бейко, Л. Г. Карпович, Т. А. Ковганич, М. Б. Станицкая, С. Х. Тер-Вартаньян

В лекции представлены данные об эпидемиологии, этиологии, патогенезе, симптомах, диагностике, дифференциальной диагностике и лечении облитерирующего тромбангиита (ОТ). Диагностическими критериями ОТ являются: возраст больного до 45 лет; курение в данный момент или в прошлом; ишемия дистальных отделов конечностей; перемежающая хромота; боль в конечностях в покое; ишемические язвы и гангрена, подтвержденные неинвазивными васкулярными тестами; отсутствие аутоиммуных заболеваний, патологии соединительной ткани, гиперкоагуляционных состояний и сахарного диабета, подтвержденное с помощью лабораторных тестов; исключение проксимальных источников эмболов (эхокардиография и артериография); постоянные изменения при проведении артериографии в клинически вовлеченных и не вовлеченных конечностях. Клинический диагноз ОТ правомочный при соответствии всем этим критериям. Биопсию проводят редко, при нехарактерной симптоматике заболевания, в частности при вовлечении сосудов большого диаметра у пациентов старше 45 лет. Описан случай из собственной практики, особенностью которого являются трудности в постановке диагноза ОТ, связанные с недостаточной информированностью врачей об этом патологическом состоянии.

Ключевые слова: облитерирующий тромбангиит, венозные и артериальные тромбозы, диагностика, лечение.

12. Випадок із практики

 

Симультантна операція коронарного шунтування з резекцією аневризми лівого шлуночка й гемітиреоїдектомією

А. В. Руденко, М. М. Багіров, О. К. Гогаєва, О. В. Сейковський, Л. С. Дзахоєва, В. П. Захарова, С. М. Соломка, Л. А. Клименко

Наведено випадок симультантної операції коронарного шунтування, резекції аневризми лівого шлуночка з гемітиреоїдектомією справа з приводу супутнього гігантського загруднинного зоба в пацієнта з ускладненою формою ішемічної хвороби серця у вигляді тромбованої аневризми лівого шлуночка. Тромбовану аневризму лівого шлуночка як наслідок перенесеного трансмурального інфаркту міокарда діагностовано за даними ЕКГ, ЕхоКГ та коронаровентрикулографії. Гігантський загруднинний зоб справа встановлено за даними КТ, рентгенографії органів грудної клітки й тиреосцинтиграфії. Пацієнтові проведено симультантну операцію: видалення гігантського загруднинного зоба справа, коронарне шунтування з резекцією тромбованої аневризми лівого шлуночка в умовах штучного кровообігу. Періопераційний період перебігав без ускладнень, пацієнт виписаний на 8-му добу після операції. Симультантна операція дає змогу здійснити кілька оперативних втручань під однією анестезією, що знижує ризик розвитку ускладнень та прискорює процес реконвалесценції.

Ключові слова: симультантна операція, коронарне шунтування, тиреоїдектомія.

 

Симультантная операция коронарного шунтирования с резекцией аневризмы левого желудочка и гемитиреоидэктомией

А. В. Руденко, М. М. Багиров, Е. К. Гогаева, О. В. Сейковский, Л. С. Дзахоева, В. П. Захарова, С. Н. Соломка, Л. А. Клименко

Приведен случай симультантной операции коронарного шунтирования, резекции аневризмы левого желудочка с гемитиреоидэктомией справа по поводу сопутствующего гигантского загрудинного зоба у пациента с осложненной формой ишемической болезни сердца в виде тромбированной аневризмы левого желудочка. Тромбированная аневризма левого желудочка как следствие перенесенного трансмурального инфаркта миокарда диагностирована по данным ЭКГ, ЭхоКГ и коронаровентрикулографии. Гигантский загрудинный зоб справа установлен по данным КТ, рентгенографии органов грудной клетки и тиреосцинтиграфии. Пациенту проведена симультантная операция: удаление гигантского загрудинного зоба справа, коронарное шунтирование с резекцией тромбированной аневризмы левого желудочка в условиях искусственного кровообращения. Периоперационный период протекал без осложнений, пациент выписан на 8-е сутки после операции. Симультантная операция позволяет провести несколько оперативных вмешательств под одной анестезией, что снижает риск развития осложнений и ускоряет процесс реконвалесценции.

Ключевые слова: симультантная операция, коронарное шунтирование, тиреоидэктомия.

13. Випадок із практики

 

Випадки системного амілоїдозу з переважним ураженням серця

О. В. Ушаков, О. В. Легконогов, А. А. Гагаріна, Т. В. Константинова, М. В. Татаревський, О. А. Ульченко, О. Г. Нос, В. В. Шаланін

Представлено два клінічних спостереження системного амілоїдозу з ураженням серця. В обох випадках кардіальна патологія була домінантною в клінічній картині захворювання й основним чинником, що визначає його прогноз. Аналізуються об’єктивні труднощі зі встановленням діагнозу, зумовлені рідкістю патології і множинністю клінічних симптомів, змін лабораторних показників, даних електрокардіографічних і ультразвукових досліджень. На прикладі розглянутих випадків продемонстрована важливість ретельної оцінки всієї сукупності клінічних виявів захворювання й результатів додаткових методів обстеження для визначення генезу синдромів серцевої та поліорганної недостатності, набрякового синдрому. Обґрунтовується необхідність заперечення системного амілоїдозу у випадках поєднання структурно-функціональних змін серця за гіпертрофічним і рестриктивним типом з поліорганними виявами (перш за все з боку печінки, нирок, нервової системи), а також при поєднанні потовщення міокарда за даними візуалізаційних методів дослідження зі зниженням вольтажу ЕКГ.

Ключові слова: серце, первинний амілоїдоз, діагностика.

 

Случаи системного амилоидоза с преимущественным поражением сердца

А. В. Ушаков, А. В. Легконогов, А. А. Гагарина, Т. В. Константинова, Н. В. Татаревский, О. А. Ульченко, А. Г. Нос, В. В. Шаланин

Представлены два клинических наблюдения системного амилоидоза с поражением сердца. В обоих случаях кардиальная патология являлась доминирующей в клинической картине заболевания и основным фактором, определяющим его прогноз. Анализируются объективные трудности в постановке диагноза, обусловленные редкостью патологии и множественностью клинических симптомов, изменений лабораторных показателей, данных электрокардиографических и ультразвуковых исследований. На примере рассматриваемых случаев продемонстрирована важность тщательной оценки всей совокупности клинических проявлений заболевания и результатов дополнительных методов обследования для определения генеза синдромов сердечной и полиорганной недостаточности, отёчного синдрома. Обосновывается необходимость исключения системного амилоидоза в случаях сочетания структурно-функциональных изменений сердца по гипертрофическому и рестриктивному типу с полиорганными проявлениями (прежде всего со стороны печени, почек, нервной системы), а также при наличии сочетания утолщения миокарда по данным визуализационных методов исследования со снижением вольтажа ЭКГ.

Ключевые слова: сердце, первичный амилоидоз, диагностика.


Видавництво


Послуги


Партнери


Рекламодавці


Передплата








© Видавнича група
«ВІТ-А-ПОЛ»