Українською | English
usaid banner

Номер журналу. Статті

№4(4) // 2003

 

Обкладинка

 

1. передова стаття

 

Чи можуть інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту змінити прогноз ішемічної хвороби серця? Внесок дослідження EUROPA

М.І. Лутай

Описано механізми впливу інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту (АПФ) на патогенез серцево-судинних захворювань. Лікування інгібіторами АПФ зменшує ризик виникнення серцевоGсудинних «випадків» у пацієнтів з високим коронарним ризиком або з наявністю дисфункції лівого шлуночка. Цього року на Європейському конгресі кардіологів було представлено результати дослідження EUROPA (European trial on the Reduction Of cardiac event with Perindopril in stable Artery disease) з вивчення ефективності інгібітора АПФ периндоприлу стосовно запобігання коронарним «випадкам» та смерті у пацієнтів зі стабільною стенокардією й низьким коронарним ризиком, без виявів серцевої недостатності. В дослідження включено понад 12 тис. хворих на ішемічну хворобу серця із 24 країн Європи. Половина пацієнтів приймала периндоприл у добовій дозі 8 мг, а інша половина — плацебо. Середня тривалість спостереження становила 4,2 року. Первинною кінцевою точкою було прийнято кардіоваскулярну смерть, інфаркт міокарда або зупинку серця. Позитивна дія периндоприлу виявилася вже через рік, а до кінця спостереження в групі пацієнтів, що приймали периндоприл, знизився відносний ризик на 20 % (р=0,0003). Позитивні наслідки спостерігалися і в різних групах пацієнтів, а також стосовно вторинних кінцевих точок: знизилися загальна смертність на 14 %, кількість випадків нефатального інфаркту міокарда на 22 %, госпіталізації з приводу серцевої недостатності на 39 % та зупинки серця на 46 %. Результати дослідження EUROPA є підставою для призначення інгібітора АПФ периндоприлу не лише для зниження артеріального тиску, а й лікування різних груп хворих на ішемічну хворобу серця, що значно поліпшує прогноз захворювання. На сьогодні немає достатніх підстав для поширення результатів дослідження EUROPA на інші представники інгібіторів АПФ.



Ключові слова: інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту, ішемічна хвороба серця.

 

Могут ли ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента изменить прогноз ишемической болезни сердца? Вклад исследования EUROPA

М.И. Лутай

Описаны механизмы воздействия ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) на патогенез сердечно-сосудистых заболеваний. Лечение ингибиторами АПФ снижает риск возникновения сердечно-сосудистых «событий» у пациентов с высоким коронарным риском или с наличием дисфункции левого желудочка. В этом году на Европейском конгрессе кардиологов были представлены результаты исследования EUROPA (European trial on the Reduction Of cardiac event with Perindopril in stable Artery disease) по изучению эффективности ингибитора АПФ периндоприла в отношении предупреждения коронарных «событий» и смерти у больных со стабильной стенокардией и низким коронарным риском, без проявлений сердечной недостаточности. В исследование было включено более 12 тыс. больных ишемической болезнью сердца из 24 стран Европы. Половина из них получала периндоприл в суточной дозировке 8 мг, а другая половина — плацебо. Средняя продолжительность наблюдения составила 4,2 года. Первичной конечной точкой являлась кардиоваскулярная смерть, инфаркт миокарда или остановка сердца. Положительное действие периндоприла проявилось уже через 1 год, а к концу наблюдения в группе пациентов, принимающих периндоприл, снизился относительный риск на 20 % (р=0,0003). Положительные результаты наблюдались в отношении всех подгрупп пациентов и вторичных конечных точек: так, уменьшились общая смертность на 14 %, количество случаев нефатального инфаркта миокарда на 22 %, госпитализации по поводу сердечной недостаточности на 39 % и остановки сердца на 46 %. Результаты исследования EUROPA являются основанием для назначения ингибитора АПФ периндоприла не только для снижения артериального давления, но и для лечения различных групп больных ишемической болезнью сердца, что значительно улучшает прогноз заболевания. Пока что нет достаточных оснований, чтобы распространять результаты, полученные в исследовании EUROPA, на другие представители ингибиторов АПФ.



Ключевые слова: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, ишемическая болезнь сердца.

2. оригінальні дослідження

 

Розвиток теорії взаємодії лівого шлуночка та артеріальної системи

Г.В. Книшов, Б.Л. Палець

Визнана теорія взаємодії лівого шлуночка серця (ЛШ) та артеріальної системи (АС) ґрунтується на аналітичній моделі D. Burkhoff, K. Sagawa, яка характеризується скоротливістю ЛШ, Ees, та ефективною еластичністю АС, Ea. Ця модель містить низку суттєвих спрощень.

Мета. Дослідити залежність механічного к.к.д. та зовнішньої ударної роботи ЛШ (SW) від артеріального навантаження для моделей серцево-судинної системи (ССС), більшою мірою наближених до реальності, та таких, що враховують пульсову динаміку, замкненість ССС, деактивацію скороченням (ДС) та саморегуляцію насосної функції ЛШ.

Матеріали та методи. Експериментальний матеріал: результати дослідів J. Baan, E.T. Van Der Velde (1989, 1991) на анестезованих собаках з вивчення впливу постнавантаження на Ees та кінцевосистолічну залежність об'єм—тиск (КСЗОТ) ЛШ. Математична модель ССС містить правий шлуночок серця, легеневі артерії та вени, ЛШ, аорту, системні артерії та вени, порожнисті вени. ЛШ описано як джерело тиску з внутрішнім опором (E(t)—R-модeль), враховано механізм гомеометричної саморегуляції (ГОМС).

Результати. К.к.д. ЛШ в нашій моделі, як і в моделі D. Burkhoff, K. Sagawa, максимальний за відношення Ees/Ea, близького до 0,5. В той же час зміни к.к.д. у фізіологічно припустимому інтервалі Ea незначні. На відміну від моделі D. Burkhoff, K. Sagawa, де SW максимальна при Ea /Ees=1,0, в замкненій ССС SW не досягає максимуму в реальних межах постнавантажень. У варіанті моделі з ДС, але без ГОМС, КСЗОТ були нелінійними та зміщувалися вліво вгору за зростання постнавантаження, що узгоджувалося з даними дослідів E.T. Van Der Velde і співавторів. Ees у разі високого постнавантаження була вищою, ніж у разі зниженого. Проте це не було підвищенням скоротливості, тобто залежності max dp/dt від кінцевого діастолічного об'єму (КДО) для всіх рівнів загального периферичного опору (ЗПО) збігалися, хоча в дослідах вони поводилися подібно до КСЗОТ. Відповідність даним дослідів було отримано на моделі, що враховувала ГОМС: max dp/dt (КДО), як і КСЗОТ, створювали сімейство, зміщуючись вліво вгору з ростом постнавантаження, що свідчило про підвищення інотропного стану ЛЖ.

Висновки. Система саморегуляції серця підтримує к.к.д. ЛШ близьким до максимального в усьому фізіологічно припустимому інтервалі постнавантажень. Деактивація скороченням впливає на КСЗОТ у разі зміни постнавантаження, проте це не слід розглядати як зміни скоротливості ЛШ. Останні відбуваються за схемою ГОМС.



Ключові слова: серцево-судинна система, деактивація скороченням, саморегуляція серця, математичне моделювання.

 

Развитие теории взаимодействия левого желудочка и артериальной системы

Г.В. Кнышов, Б.Л. Палец

Получившая признание теория взаимодействия левого желудочка сердца (ЛЖ) и артериальной системы (АС) основана на аналитической модели D. Burkhoff, K. Sagawa, характеризующейся сократимостью ЛЖ, Ees и эффективной эластичностью АС, Ea. Эта модель содержит ряд существенных упрощений.

Цель. Исследовать зависимость механического к. п. д. и внешней ударной работы ЛЖ (SW) от артериальной нагрузки для моделей сердечно-сосудистой системы (ССС), в большей мере приближенных к реальности и учитывающих пульсовую динамику, замкнутость ССС, деактивацию укорочением (ДУ) и саморегуляцию насосной функции ЛЖ.

Материалы и методы. Экспериментальный материал: результаты опытов J. Baan, E.T. Van Der Velde (1989, 1991) на анестезированных собаках по изучению влияния постнагрузки на Ees и конечносистолическую зависимость объем—давление (КСЗОД) ЛЖ. Математическая модель ССС включает правый желудочек сердца, легочные артерии и вены, ЛЖ, аорту, системные артерии и вены, полые вены. ЛЖ описан как источник давления с внутренним сопротивлением (E(t)—R-модель), учтен механизм гомеометрической саморегуляции (ГОМС).

Результаты. К. п. д. ЛЖ в нашей модели, как и в модели D. Burkhoff, K. Sagawa, максимален при отношении Ees/Ea, близком к 0,50. В то же время изменения к. п. д. в физиологически допустимом интервале Ea незначительны. В отличие от модели D. Burkhoff, K. Sagawa, где SW максимальна при Еa/Ees = 1,0, в замкнутой ССС SW не достигает максимума в реальных пределах постнагрузок. В варианте модели с ДУ, но без ГОМС, КСЗОД были нелинейными и смещались влево вверх при росте постнагрузки, что согласовывалось с данными опытов E.T. Van Der Velde и соавторов. Ees при высокой постнагрузке была выше, чем при сниженной. Это, однако, не являлось повышением сократимости, т. к. зависимости max dp/dt от конечного диастолического объема (КДО) для всех уровней общего периферического сопротивления (ОПС) совпали, хотя в опытах они вели себя подобно КСЗОД. Соответствие данным опытов было получено на модели, учитывающей ГОМС: max dp/dt (КДО), как и КСЗОД, образовывали семейство, сдвигаясь влево вверх с ростом постнагрузки, что свидетельствовало о повышении инотропного состояния ЛЖ.

Выводы. Система саморегуляции сердца поддерживает к. п. д. ЛЖ близким к максимальному во всем физиологически допустимом интервале постнагрузок. Деактивация укорочением влияет на КСЗОД при изменениях постнагрузки, но это нельзя рассматривать как изменения сократимости ЛЖ. Последние происходят по схеме ГОМС.



Ключевые слова: сердечно-сосудистая система, деактивация укорочением, саморегуляция сердца, математическое моG делирование.

3. оригінальні дослідження

 

Вплив супутньої артеріальної гіпертензії на перебіг та найближчі наслідки гострого інфаркту міокарда з зубцем Q

К.М. Амосова, А.Ю. Кубко, Н.О. Карел, О.В. Рябцев

Мета: ретроспективна оцінка впливу супутньої артеріальної гіпертензії (АГ) на перебіг та найближчі наслідки інфаркту міокарда з зубцем Q (Q-ІМ), а також показники кардіогемодинаміки у таких хворих в умовах широкого застосування для його лікування засобів із доведеною ефективністю порівняно з такими в раніший період.

Матеріали та методи. Проведено ретроспективний аналіз історій хвороб у двох когортах хворих на Q-ІМ, що лікувалися в Центральній клінічній лікарні м. Києва в 1—12-му місяцях 1986 р. (період I; n=636) та в 1—12-му місяцях 1998 р. (період II, n=885). Середній вік хворих становив (66,5±3,2) та (68,3±3,9) року відповідно (р>0,05). В II періоді порівняно з I збільшилася частота використання інгібіторів АПФ (ІАПФ) та β-адреноблокаторів (в 6,4 та 2,2 разу відповідно; р<0,01), тромболізису (в 70,1 разу; р<0,01), гепарину (на 26,2 %; р<0,01) та зменшилася частота використання блокаторів кальцієвих каналів (на 71,3 %; р<0,01). У разі гострої лівошлуночкової недостатності (ГЛШН) стали частіше призначати допмін та добутамін й менше — глікозиди. Значним недоліком лікування є вкрай недостатнє використання тромболітичної терапії (9,2 % в ІІ періоді, 1,3 % — в І), що пов'язано з економічними причинами. Супутня АГ була у 271 хворого в І періоді (42,6 %), а в II періоді — у 324 (36,6 %; р>0,05). Обстеження передбачало оцінку загальноприйнятих показників систолічної функції лівого шлуночка (ЛШ) за допомогою ехокардіографії (в ІІ періоді).

Результати. Незалежно від періоду, хворі з АГ не відрізнялися від пацієнтів без неї за віком. У обох періодах було більше жінок і хворих з супутнім цукровим діабетом 2 типу (І — 20,2 % та 12,4 %; ІІ — 20,1 % та 16,2 %, р<0,05). В ІІ періоді порівняно з І у хворих з АГ збільшилася частота поширеного передньо-заднього ІМ (24,1 та 13,8 %; р<0,05), чого не спостерігалося у хворих без АГ. Особливістю перебігу ІМ у хворих з АГ була більша частота ГЛШН ІІ класу порівняно з пацієнтами без АГ як у І періоді (30,9 і 24,7 %), так і в ІІ (32,4 і 27,8 %; р<0,05) без значної динаміки за часом. Частота інших серйозних ускладнень ІМ (кардіогенного шоку, тяжких порушень ритму і провідності) була однаковою й не змінилася за час спостереження. Зменшилася лише частота рецидиву ІМ у хворих з АГ (4,6 проти 9,7 %; р<0,05). Госпітальна летальність у І періоді у хворих з АГ була вищою, ніж у хворих без такої (25,7 та 19,8 %, р<0,05). У ІІ періоді у перших вона знизилася на 21,0 % (р<0,05) та досягла її рівня у хворих без АГ, у яких летальність не змінилася. У обстежених у ІІ періоді хворих з АГ та без неї, що вижили, величини фракції викиду (ФВ) на 1—3-тю добу ІМ були однаковими як у тих, хто вижив — (50,2±2,3) й (48,7±0,8) %; р>0,05, так і у померлих — (42,6±1,8) й (38,6±1,2) %, р>0,05. Незалежно від наслідків ІМ, у хворих з АГ був збільшений діаметр правого шлуночка: у тих, що вижили — відповідно (2,8±0,1) і (1,8±0,1) см, р<0,05, у померлих — (2,9±0,1) і (2,0±0,1) см, р<0,05.

Висновки. Використання для лікування хворих на ІМ ІАПФ, аспірину, β-адреноблокаторів, тромболізису та гепарину сприяло зниженню (на 77,0 % порівняно з хворими без АГ) госпітальної летальності хворих на Q-ІМ з АГ (на 14,8 %) до її рівня у хворих без АГ. За однакових показників систолічної функції ЛШ на 1—3-тю добу Q-ІМ у хворих із супутньою АГ порівняно з пацієнтами без АГ помітно збільшується діаметр ПШ незалежно від наслідків ІМ.



Ключові слова: гострий інфаркт міокарда з зубцем Q, артеріальна гіпертензія, інгібітори АПФ.

 

Влияние сопутствующей артериальной гипертензии на течение и ближайшие исходы острого инфаркта миокарда с зубцом Q

Е.Н. Амосова, А.Ю. Кубко, Н.А. Карел, О.В. Рябцев

Цель: ретроспективная оценка влияния сопутствующей артериальной гипертензии (АГ) на течение и ближайшие исходы инфаркта миокарда с зубцом Q (Q-ИМ) и показатели кардиогемодинамики таких больных в условиях широкого применения для его лечения средств с доказанной эффективностью, по сравнению с таковыми в более ранний период.

Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ данных историй болезни в двух когортах больных Q-ИМ, которые лечились в Центральной городской клинической больнице г. Киева в 1—12 месяцах 1986 г. (период I, n=636) и в 1—12-м месяцах 1998 г. (период II, n=885). Средний возраст составил (66,5±3,2) и (68,3±3,9) года соответственно, (р>0,05). Во II периоде, по сравнению с I, увеличилась частота применения ингибиторов АПФ (ИАПФ) и β-адреноблокаторов (в 6,4 та 2,2 раза соответственно; р<0,01), тромболизиса (в 70,1 раза; р<0,01), гепарина (на 26,2 %; р<0,01) и уменьшилось использование блокаторов кальциевых каналов (на 71,3 %; р<0,01). В случаях острой левожелудочковой недостаточности (ОЛЖН) стали чаще использовать допмин и добутамин, реже — гликозиды. Существенным недостатком лечения остается крайне недостаточное использование тромболитической терапии (9,2 % во ІІ периоде, 1,3 % — в І), что, однако, связано с экономическими причинами и полностью отражает ситуацию с тромболизисом в Украине в целом. Сопутствующая АГ была у 271 больного в І периоде (42,6 %), а во II периоде — у 324 (36,6 %; р>0,05). Обследование предусматривало оценку общепринятых показателей систолической функции левого желудочка (ЛЖ) с помощью эхокардиографии (во ІІ периоде).

Результаты. Независимо от периода, больные с АГ не отличались от пациентов без нее по возрасту. В обоих периодах было больше женщин и больных с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа (І — 20,2 и 12,4 %; ІІ — 20,1 и 16,2 %; р<0,05). Во ІІ периоде, по сравнению с І, у больных с АГ увеличилась частота обширного передне-заднего ИМ (24,1 и 13,8 %; р<0,05), чего не отмечено у больных без АГ. Особенностью течения ИМ у больных с АГ была большая частота ОЛЖН ІІ класса, по сравнению с пациентами без АГ, как в І периоде (30,9 % и 24,7 %), так и во ІІ (32,4 и 27,8 %; р<0,05). Существенной динамики во времени не зафиксировано. Частота других серьезных осложнений ИМ (кардиогенного шока, тяжелых нарушений ритма и проводимости) была одинаковой и не изменилась за время наблюдения. Уменьшилась лишь частота рецидива ИМ у больных с АГ (4,6 против 9,7 %; р<0,05). Госпитальная летальность в І периоде у больных с АГ была выше, чем у больных без таковой (25,7 и 19,8 %; р<0,05). Во ІІ периоде у первых она снизилась на 21,0 % (р<0,05) и достигла ее уровня у больных без АГ, у которых летальность не изменилась. У обследованных во ІІ периоде выживших больных с АГ и без нее величины фракции выброса (ФВ) в 1—3-и сутки ИМ были одинаковыми как у выживших — (50,2±2,3) и (48,7±0,8) %; р>0,05, так и у умерших — (42,6±1,8) и (38,6±1,2) %; р>0,05. Независимо от исхода ИМ, у больных с АГ был увеличен диаметр правого желудочка — у выживших, соответственно (2,8±0,1) и (1,8±0,1) см; р<0,05, у умерших — (2,9±0,1) и (2,0±0,1) см; р<0,05.

Выводы. Увеличение использования для лечения больных ИМ ИАПФ, аспирина, β-адреноблокаторов, тромболизиса и гепарина способствовало снижению (на 77,0 %, по сравнению с больными без АГ) госпитальной летальности больных Q-ИМ с АГ (на 14,8 %) до ее уровня у больных без АГ. При одинаковых показателях систолической функции ЛЖ в 1—3-и сутки Q-ИМ у больных с сопутствующей АГ, по сравнению с пациентами без АГ, отмечалось увеличение диаметра ПЖ независимо от исхода ИМ.



Ключевые слова: острый инфаркт миокарда с зубцом Q, артериальная гипертензия, ингибиторы АПФ.

4. оригінальні дослідження

 

Післяінфарктне розривання міжшлуночкової перегородки. Проблеми хірургічного лікування

В.І. Урсуленко, А.В. Руденко, В.П. Захарова, М.Ю. Атаманюк, В.Н. Клюзко

Мета роботи — вивчити головні причини смерті хворих з післяінфарктним розриванням міжшлуночкової перегородки (РМШП) і визначити шляхи поліпшення результатів хірургічного лікування цього ускладнення.

Матеріали і методи. Обстежено 31 хворого (21 чоловіка і 10 жінок) з гострим інфарктом міокарда (ГІМ) і РМШП, які лікувалися в кардіологічних відділеннях 7 лікарень Києва і регіонів України з 1997 до 2002 р. Вік хворих був у межах від 43 до 67 років (у середньому 49 ± 5,3). РМШП виник на 3—12-у добу від моменту розвитку ГІМ (у середньому 4,8 ± 1,2). В Інституті серцево-судинної хірургії ім. М.М. Амосова АМН України прооперовано 15 хворих (I група), 16 — померли в клініках, де їх лікували, в найближчі дні після РМШП від прогресуючої серцевої недостатності (II група). Операцію виконували з використанням штучного кровообігу, помірної гіпотермії і кардіоплегічного захисту міокарда. Всім хворим виконано пластику дефекту МШП синтетичною латкою й аортокоронарне шунтування (АКШ). У 9 випадках додатково проведено аневризмографію стінки лівого шлуночка. Оперували в строки від 12 до 120 діб від РМШП, у середньому (55,9 ± 31,9) доби.

Результати. РМШП у 15 хворих локалізувалося в передній її частині (переднє РМШП), у 16 — в задній (заднє РМШП) відповідно до локалізації ГІМ. Розміри дефектів при передньому і задньому РМШП були практично однаковими — (2,8 ± 1,4) см у діаметрі й не залежали від кількості оклюзованих КА (p>0,05). Хворі II групи померли в строки від 1 до 28 діб від моменту РМШП, у середньому (9,4 ± 7,1) доби. Головною причиною їхньої смерті стала гостра і застійна серцева недостатність — 14 (87,5%) хворих. У I групі померли 5 хворих (33,3%), яким операцію виконано до 1,5 міс після РМШП. При операції, виконаній після 45 діб після РМШП, летальних випадків не було (p<0,05). Головною причиною летальних випадків у хворих I групи стала гостра серцева недостатність. Ефективність хірургічного лікування в пізніші строки з РМШП багато в чому пов'язана з розростанням після 1,5—2 міс щільної фіброзної тканини по краях дефекту МШП і його зони. Це дає змогу закрити дефект латкою без великого ризику її відривання і прорізування швів.

Висновки. Головною причиною смерті хворих з РМШП є гостра або застійна серцева недостатність (87,5% випадків). Щоб поліпшити результати хірургічного лікування таких хворих, доцільно за допомогою активної медикаментозної терапії серцевої недостатності прагнути відстрочити виконання операції до 6 тиж і більш після РМШП для поліпшення і стійкої стабілізації стану хворих і завершення утворення фіброзної тканини в ділянці країв дефекту.



Ключові слова: гострий інфаркт міокарда, розривання міжшлуночкової перегородки, лікувальна тактика, хірургічне лікування, результати.

 

Постинфарктный разрыв межжелудочковой перегородки. Проблемы хирургического лечения

В.И. Урсуленко, А.В. Руденко, В.П. Захарова, М.Ю. Атаманюк, В.Н. Клюзко

Цель работы — изучить основные причины смерти больных c постинфарктным разрывом межжелудочковой перегородки (РМЖП) и определить пути улучшения результатов хирургического лечения этого осложнения.

Материалы и методы. Обследовали 31 больного (21 мужчину и 10 женщин) c острым инфарктом миокарда (ОИМ) и с РМЖП, которые лечились в кардиологических отделениях 7 больниц Киева и регионов Украины с 1997 по 2002 г. Возраст больных находился в пределах 43—67 лет (в среднем 49 ± 5,3). РМЖП возник на 3—12-е сутки от момента развития ОИМ (в среднем 4,8 ± 1,2). Были доставлены в Институт сердечно-сосудистой хирургии им. Н.М.Амосова АМН Украины и прооперированы 15 больных (I группа), 16 — умерли по месту лечения в ближайшие дни после РМЖП от прогрессирующей сердечной недостаточности (II группа). Операции производили с использованием искусственного кровообращения, умеренной гипотермии и кардиоплегической защиты миокарда. Всем больным выполнены пластика дефекта МПЖ синтетической заплатой и аортокоронарное шунтирование (АКШ). В 9 случаях дополнительно произведена аневризмография стенки левого желудочка. Операции выполняли в срок от 12 до 120 сут от РМЖП, в среднем (55,9 ± 31,9) суток.

Результаты. РМЖП у 15 больных локализовался в передней ее части (передний РМЖП), у 16 — в задней (задний РМЖП) соответственно локализации ОИМ. Размеры дефектов при переднем и заднем РМЖП были практически одинаковыми — в среднем составляя (2,8 ± 1,4) см в диаметре, и не зависели от количества окклюзированных КА (p>0,05). Больные II группы умерли в сроки от 1 до 28 сут от момента РМЖП (в среднем 9,4 ± 7,1). Основной причиной их смерти была острая и застойная сердечная недостаточность — 14 (87,5 %) больных. В I группе умерли 5 больных (33,3 %), которым операцию выполнили при давности РМЖП до 1,5 мес. При операции, выполненной по прошествии более 45 сут после РМЖП, летальных исходов не было (p<0,05). Основной причиной летальных исходов у больных I группы стала острая сердечная недостаточность. Эффективность хирургического лечения в более поздние сроки РМЖП во многом связана с разрастанием спустя 1,5—2 мес относительно плотной фиброзной ткани по краям дефекта МЖП и его зоны, что позволяет закрыть дефект заплатой без большого риска ее отрыва и прорезывания швов.

Выводы. Основной причиной смерти больных РМЖП является острая или застойная сердечная недостаточность (87,5 % случаев). С целью улучшения результатов хирургического лечения таких больных целесообразно с помощью активной медикаментозной терапии сердечной недостаточности стремиться отсрочить выполнение операции до 6 нед и более после РМЖП для улучшения и стойкой стабилизации состояния больных и завершения образования фиброзной ткани в области краев дефекта.



Ключевые слова: острый инфаркт миокарда, разрыв межжелудочковой перегородки, лечебная тактика, хирургическое лечение, результаты.

5. оригінальні дослідження

 

Хірургічна корекція поєднаних мітрально-аортальних вад, ускладнених облітерацією перикарда

В.В. Попов

Мета. Проаналізувати найближчі й віддалені результати хірургічної корекції поєднаних мітрально-аортальних вад серця у пацієнтів з облітерацією перикарда і визначити шляхи їхнього поліпшення.

Матеріали та методи. В Інституті серцево-судинної хірургії ім. М.М. Амосова АМН України за період 1981—2001 рр. прооперовано послідовно 1002 пацієнтів з поєднаними мітрально-аортальними вадами серця. У 182 (18,2 %) з них була облітерація перикарда (внаслідок адгезивного перикардиту — у 97, після закритої мітральної комісуротомії — у 84, після аортальної вальвулотомії в умовах штучного кровообігу — у 1 хворого). За функціональним станом 149 (82,0 %) хворих належали до IV класу NYHA і 33 (18,0 %) — до III. Подвійне протезування клапана виконано у 148 (77,0 %) хворих, протезування мітрального клапана й аортальну вальвулотомію з декальцинацією — у 27 (14,1 %), протезування аортального клапана і мітральну комісуротомію — у 6 (3,1 %) і клапанозберігальну процедуру на обох клапанах — у 1 (0,5 %). Виділення серця зі зрощень було повним (включно із задньою стінкою лівого шлуночка) у 66 (36,5 %) пацієнтів, у ділянці правих відділів і передньо-бічних поверхонь лівого шлуночка — у 38 (20,4 %), тільки в ділянці правих відділів — у 76 (42,0 %) пацієнтів. У 2 (1,1 %) пацієнтів через значну щільність спайок їх виділили лише над аортою і порожнистими венами. У 92 хворих простежено віддалені наслідки втручання через 1—14 років (у середньому 7,8 ± 1,2).

Результати. Госпітальна летальність становила в цілому 39,0 % (71 хворий). Удосконалення методики операцій і їхніх технологій (комбінована кардіоплегія, двостулкові протези) дало змогу за період 01.01.1995 — 01.09.2001 рр. у 35 послідовно прооперованих знизити госпітальну летальність до 6,9 % (2 пацієнти). Госпітальна летальність була нижчою у хворих, у яких кардіолізу піддавали як праві, так і ліві відділи серця (31,7 %), порівняно з пацієнтами, у яких виділяли зі зрощень тільки праві відділи — 49,2 % (p<0,05). Хороших віддалених результатів операції досягнуто у 57 (61,9 %) пацієнтів, задовільних — у 19 (20,7 %), незадовільних — у 5 (5,4 %). Померли 11 (12,0 %) пацієнтів. У 6 з 9 причиною смерті стала прогресуюча серцева недостатність.

Висновки. Для поліпшення найближчих і віддалених результатів хірургічного лікування хворих з поєднаними мітрально-аортальними вадами, ускладненими облітерацією перикарда, оперативне лікування доцільно проводити за меншого порушення їхнього функціонального стану (при III чи навіть II класі NYHA), особливо в разі супутнього адгезивного перикардиту. Виконувати повний кардіоліз серця в умовах його релаксації, забезпечуючи якомога повніше охолодження всієї поверхні міокарда шляхом ретроградної подачі кардіоплегічного розчину.



Ключові слова: штучний кровообіг, хірургічна корекція поєднаних мітрально-аортальних вад серця, адгезивний перикардит, облітерація перикарда, хірургічне лікування.

 

Хирургическая коррекция сочетанных митрально-аортальных пороков, осложненных облитерацией перикарда

В.В. Попов

Цель. Проанализировать ближайшие и отдаленные результаты хирургической коррекции сочетанных митрально-аортальных пороков сердца у пациентов с облитерацией перикарда и определить пути их улучшения.

Материалы и методы. В Институте сердечно-сосудистой хирургии им Н.М. Амосова АМН Украины за период 1981— 2001 г. прооперировано последовательно 1002 больных с сочетанным ревматическим митрально-аортальным пороком. У 182 (18,2 %) из них отмечалась облитерация перикарда (вследствие слипчивого перикардита — у 97, после закрытой митральной комиссуротомии — у 84, после аортальной вальвулотомии в условиях искусственного кровообращения — у 1 больного). По функциональному состоянию 149 (82,0 %) больных относились к IV классу NYHA и 33 (18,0 %) — к III. Двойное протезирование клапанов выполнено у 148 (77,0 %) больных, протезирование митрального клапана и аортальная вальвулотомия с декальцинацией — у 27 (14,1 %), протезирование аортального клапана и митральная комиссуротомия — у 6 (3,1 %) и клапаносохраняющая процедура на обоих клапанах — у 1 (0,5 %). Выделение сердца из сращений было полным (включая заднюю стенку левого желудочка) у 66 (36,5 %) пацентов, в области правых отделов и передне-боковой поверхности левого желудочка — у 38 (20,4 %), только в области правых отделов у 76 (42,0 %) пациентов. У 2 (1,1 %) больных ввиду значительной плотности спаек их выделение произведено лишь над аортой и полыми венами. У 92 больных прослежены отдаленные результаты через 1—14 лет (в среднем 7,8 ± 1,2).

Результаты. Госпитальная летальность (в течение 30 сут после операции) составила в целом 39,0 % (71 больной). Усовершенствование методики операций и их технологий (комбинированная кардиоплегия, двустворчатые протезы) позволило за период 01.01.1995 — 01.09.2001 г. у 35 больных последовательно снизить госпитальную летальность до 6,9 % (2 больные). Госпитальная летальность за весь период наблюдения была ниже у больных, у которых кардиолизу подвергались как правые, так и левые отделы сердца (31,7 %), по сравнению с пациентами, у которых выделяли из сращений только правые отделы сердца — 49,2 % (p<0,05). Отдаленные результаты операции изучены у 92 пациентов от года до 14 лет (в среднем 7,8 ± 1,2). Хороший результат отмечен у 57 (61,9 %) пациентов, удовлетворительный — у 19 (20,7 %), неудовлетворительный — у 5 (5,4 %). Умерли 11 (12,0 %) пациентов. У 6 из 9 причиной смерти была прогрессирующая сердечная недостаточность.

Выводы. Для улучшения ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения больных с сочетанными митрально-аортальными пороками, осложненными облитерацией перикарда, оперативное лечение целесообразно проводить при меньшей выраженности нарушения их функционального состояния (при III или даже II классе NYHA), особенно в случаях сопутствующего слипчивого перикардита, выполнять полный кардиолиз сердца при его релаксации, обеспечивая возможно более полное охлаждение всей поверхности миокарда путем ретроградной подачи кардиоплегического раствора.



Ключевые слова: искусственное кровообращение, хирургическая коррекция сочетанных митральноGаортальных пороG ков сердца, слипчивый перикардит, облитерация перикарда, хирургическое лечение.

6. оригінальні дослідження

 

Роль ехокардіографії у діагностиці інфекційного ендокардиту

В.М. Бешляга, Г.В. Книшов, А.В. Руденко, О.А. Крикунов

Мета роботи. Вивчення можливостей ехокардіографії (ЕхоКГ) для виявлення ознак інфекційного ендокардиту (ІЕ), встановлення локалізації інфекційного процесу та оцінки вираженості порушень кардіогемодинаміки для визначення показань до операції.

Матеріали і методи. Обстежено і проведено хірургічне лікування в 453 хворих з ІЕ. Передопераційна діагностика ІЕ і визначення показань до операції базувалися на даних ЕхоКГ (трансторакальної одно- та двохвимірної, з безперервнохвильовим допплерівським дослідженням і кольоровим допплерівським картуванням, в незрозумілих випадках — черезстравохідної), при якій виявляли ознаки ІЕ і визначали ступінь порушень кардіогемодинаміки. В усіх випадках діагноз було підтверджено на операції.

Результати. Найчастіше при ІЕ уражався аортальний клапан (62,7 %), рідше мітральний клапан (19,6 %) і ці обидва клапани (12,2 %); в поодиноких випадках — тристулковий клапан (5,1 %) і клапан легеневої артерії (0,4 %). Основний «великий» критерій ІЕ — вегетації — при передопераційній трансторакальній двохвимірній ЕхоКГ виявлено у 93,2 %, а при черезстравохідній — у 99,2 % хворих. Внутрішньосерцевий абсцес при ЕхоКГ визначили до операції тільки у 18 (25,0 %) з 72 (16,0 %) випадків цього ускладення ІЕ, виявлених на операції. Розриви хорд атріовентрикулярних клапанів і їх пролапс було діагностовано в 100,0 % випадків, однак, цю ознаку ми вважали критерієм ІЕ тільки з урахуванням клініки захворювання. Перфорація стулок при ІЕ спостерігалася рідко (n=8; 1,8 %) і лоцірувалася у вигляді лійкоподібного дефекту тканини стулки, краї якого прогиналися в порожнину з меншим тиском. У разі деструкції клапанів в усіх випадках виникала їх недостатність, ступінь якої був визначений за даними допплер-ЕхоКГ і кольорового допплерівського картування.

Висновки. Трансторакальна ЕхоКГ є основним методом діагностики ІЕ і визначення показань до оперативного лікування. Для виявлення дрібних вегетацій, внутрішньосерцевих абсцесів, фістул і перфорацій стулок необхідно ширше застосовувати черезстравохідну ЕхоКГ. За ЕхоКГ-картиною вегетацій та інших проявів ІЕ (деструкція стулок і підклапанних структур, розриви хорд атріовентрикулярних клапанів, перфорація стулок, внутрішньосерцеві абсцеси, фістули) можна судити про тривалість захворювання.



Ключові слова: інфекційний ендокардит, ехокардіографія, вегетації, внутрішньосерцевий абсцес, фістули, перфорація стулок, розриви хорд.

 

Роль эхокардиографии в диагностике инфекционного эндокардита

В.М. Бешляга, Г.В. Кнышов, А.В. Руденко, А.А. Крикунов

Цель работы. Изучение возможностей эхокардиографии (ЭхоКГ) для выявления признаков инфекционного эндокардита (ИЭ), установления локализации инфекционного процесса и оценки выраженности нарушений кардиогемодинамики для определения показаний к операции.

Материалы и методы. Обследовано и проведено хирургическое лечение у 453 больных с ИЭ. Предоперационная диагностика ИЭ и определение показаний к операции базировались на данных ЭхоКГ (трансторакальной одно- и двухмерной, с непрерывноволновым допплеровским исследованием и цветным допплеровским картированием, в неясных случаях — транспищеводной), при которой выявлялись признаки ИЭ и определялась степень нарушений кардиогемодинамики. Во всех случаях диагноз был подтвержден на операции.

Результаты. Чаще всего при ИЭ поражался аортальный клапан (62,7 %), реже — митральный клапан (19,6 %) и сочетание этих клапанов (12,2 %); в единичных случаях — трехстворчатый клапан (5,1 %) и клапан легочной артерии (0,4 %). Основной «большой» критерий ИЭ — вегетации — при предоперационной трансторакальной двухмерной ЭхоКГ был выявлен у 93,2 %, а при транспищеводной — у 99,2 % больных. Внутрисердечный абсцесс при ЭхоКГ определили до операции только у 18 (25,0 %) из 72 (16,0 %) случаев этого осложнения ИЭ, выявленных на операции. Разрывы хорд атриовентрикулярных клапанов и их пролапс были диагностированы в 100,0 % случаев, однако, данный признак мы считали критерием ИЭ только с учетом клиники заболевания. Перфорация створок при ИЭ встречалась редко (n=8; 1,8 %) и лоцировалась в виде воронкообразного дефекта ткани створки, края которого прогибались в полость с меньшим давлением. При деструкции клапанов во всех случаях возникала их недостаточность, степень которой была определена по данным допплер-ЭхоКГ и цветного допплеровского картирования.

Выводы. Трансторакальная ЭхоКГ является основным методом диагностики ИЭ и определения показаний к оперативному лечению. Для выявления мелких вегетаций, внутрисердечных абсцессов, фистул и перфораций створок необходимо шире применять транспищеводную ЭхоКГ. По ЭхоКГ-картине вегетаций и других проявлений ИЭ (деструкция створок и подклапанных структур, разрывы хорд атриовентрикулярных клапанов, перфорация створок, внутрисердечные абсцессы, фистулы) можно судить о длительности заболевания.



Ключевые слова: инфекционный эндокардит, эхокардиография, вегетации, внутрисердечный абсцесс, фистулы, перфорация створок, разрывы хорд.

7. оригінальні дослідження

 

Активність ангіотензинперетворювального ферменту в осіб із метаболічним синдромом Х

В.Й. Целуйко, А.В. Ляшенко, М.І. Каравайцева

Мета дослідження. Оцінка активності ангіотензинперетворювального ферменту (АПФ) в сироватці крові у пацієнтів з метаболічним синдромом (МС) у порівнянні з характером і виявом клінічних ознак та метаболічних порушень при цьому синдромі.

Матеріали та методи. Обстежено 94 хворих з МС. Середній вік пацієнтів — (54±1,5) року. Контрольну групу склали 30 пацієнтів з артеріальною гіпертензією (АГ) та ожирінням. Стать, вік, тяжкість та давність АГ порівняно однакові з такими головної групи. Усім хворим проводили добове моніторування артеріального тиску (АТ), ЕКГ, ЕхоКС, антропометричне дослідження. В сироватці крові натще визначали рівень загального холестерину (ХС), тригліцеридів, ХС ліпопротеїдів високої щільності. Вміст імунорезистентного інсуліну і рівень глюкози визначали натще, а також через 120 хв після навантаження глюкозою. Активність АПФ у сироватці крові визначали спектрофотометричним методом.

Результати. В осіб з МС активність АПФ достовірно вища (38,2±2,4) мкмоль × хв-1 × л-1, р<0,001, порівняно з такими контрольної групи: (20,52±1,9) мкмоль × хв-1 × л-1, і здорових людей: (18,1±1,6) мкмоль × хв-1 × л-1. З наростанням ступеня АГ у хворих МС спостерігається достовірне (р<0,001) збільшення активності АПФ (при II ступені — в 1,4 разу і при III — в 1,6 разу вища, ніж при I; р<0,001). Найвища активність АПФ була в осіб з нічною АГ: (50,3±4,6) мкмоль × хв-1 × л-1, порівняно з діперами: (32,6±4,6) мкмоль × хв-1 × л-1, і нон-діперами: (33,7±2,4) мкмоль × хв-1 × л-1 (р<0,01). У пацієнтів з МС з гіпертрофією лівого шлуночка (ГЛШ) активність АПФ на 26,0% вища (р<0,05) порівняно з такою у пацієнтів без ГЛШ. Виявлено вірогідне збільшення (р<0,05) активності АПФ у осіб з МС з порушеною толерантністю до глюкози порівняно з хворими на цукровий діабет 2 типу: (42,5±4,0) мкмоль × хв-1 × л-1 і (33,1±1,3) мкмоль × хв-1 × л-1 відповідно. У пацієнтів з МС і стабільною стенокардією IV і III функціональних класів (ФК) активність АПФ на 116,5 % (р<0,05) і 94,4 % (р<0,01) відповідно вища порівняно з пацієнтами зі стабільною стенокардією I ФК.

Висновки. Активність АПФ при МС залежить від ступеня підвищення АТ, тривалості АГ, особливостей добового профілю АТ, вияву ГЛШ і супутньої стабільної стенокардії, а також від ступеня порушення вуглеводного обміну.



Ключові слова: метаболічний синдром Х, артеріальна гіпертензія, ангіотензинперетворювальний фермент, ренін-ангіотензин-альдостеронова система.

 

Активность ангиотензинпревращающего фермента у больных с метаболическим синдромом Х

В.И. Целуйко, А.В. Ляшенко, М.И. Каравайцева

Цель исследования. Оценка активности ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) в сыворотке крови у пациентов с метаболическим синдромом (МС) в сопоставлении с характером и выраженностью клинических проявлений и метаболических нарушений при этом синдроме.

Материал и методы. Обследовано 94 больных с МС. Средний возраст пациентов — (54±1,5) года. В контрольную группу вошли 30 пациентов с артериальной гипертензией (АГ) и ожирением, сопоставимые по полу, возрасту, тяжести и давности АГ с основной группой. Всем больным проводили суточное мониторирование артериального давления (АД), ЭКГ, ЭхоКС, антропометрическое исследование. В сыворотке крови натощак определяли уровень общего холестерина (ХС), триглицеридов, ХС липопротеидов высокой плотности. Содержание иммунорезистентного инсулина и уровень глюкозы исследовали натощак, а также через 120 мин после глюкозной нагрузки. Активность АПФ в сыворотке крови определяли спектрофотометрическим методом.

Результаты. У лиц с МС активность АПФ достоверно выше: (38,2±2,4) мкмоль × мин-1 × л-1, р<0,001, по сравнению с контрольной группой: (20,52±1,9) мкмоль × мин-1 × л-1, и здоровыми: (18,1±1,6) мкмоль × мин-1 × л-1. С увеличением степени АГ у больных МС наблюдается достоверное (р<0,001) увеличение активности АПФ (при II степени — в 1,4 раза и при III — в 1,6 раза выше, чем при I, р<0,001). Наиболее высокая активность АПФ отмечается у лиц с ночной АГ: (50,3±4,6) мкмоль × мин-1 × л-1 по сравнению с дипперами: (32,6±4,6) мкмоль × мин-1 × л-1, и нон-дипперами (33,7±2,4) мкмоль × мин-1 × л-1 (р<0,01). У пациентов с МС с гипертрофией левого желудочка (ГЛЖ) активность АПФ на 26,0 % выше (р<0,05) по сравнению с пациентами, у которых ГЛЖ отсутствует. Выявлено достоверное увеличение (р<0,05) активности АПФ в группе лиц с МС с нарушенной толерантностью к глюкозе по сравнению с больными сахарным диабетом 2 типа: (42,5±4,0) мкмоль × мин-1 × л-1 и (33,1±1,3) мкмоль × мин-1 × л-1, соответственно. У пациентов с МС со стабильной стенокардией IV и III функциональных классов (ФК) активность АПФ на 116,5 % (р<0,05) и 94,4 % (р<0,01) соответственно выше в сравнении с пациентами со стабильной стенокардией I ФК.

Выводы. Активность АПФ у пациентов с МС зависит от степени повышения АД, длительности АГ, особенностей суточного профиля АД, выраженности ГЛЖ и сопутствующей стабильной стенокардии, а также от степени выраженности нарушения углеводного обмена.



Ключевые слова: метаболический синдром Х, артериальная гипертензия, ангиотензинпревращающий фермент, ренин-ангиотензин-альдостероновая система.

8. оригінальні дослідження

 

Оцінка ефективності застосування флавоноїду кверцетину в терапії гострого інфаркту міокарда у віддаленому післяінфарктному періоді

О.А. Коваль, Р.В. Прог

Мета роботи. Вивчити вплив флавоноїду кверцетину в гострому періоді інфаркту міокарда (ІМ) на виживання пацієнтів і функціональний стан міокарда протягом першого року після ІМ.

Матеріали та методи. Обстежено 110 хворих (з них 99 чоловіків) в терміни 3, 6 і 12 місяців після першого гострого неускладненого Q-ІМ віком (52,2±9,1) року. 30 пацієнтам (група І) у перші 5 діб ІМ додатково до базисної терапії (β-адреноблокатори, нітрати, інгібітори АПФ, аспірин, гепарин) призначали внутрішньовенно кверцетин. 80 пацієнтів, які одержували лише базисну терапію, увійшли в групу контролю (група ІІ). Групи були співставні за статтю, віком і локалізацією ІМ. Протягом усього періоду спостереження практично всі хворі в обох групах одержували терапію β-адреноблокаторами і інгібітори АПФ в максимально переносних дозах. Основними завданнями функціональних досліджень стали: оцінка систолічної та діастолічної функції лівого шлуночка (ЛШ), виявлення резидуальної ішемії міокарда, електричної нестабільності міокарда, оцінка вегетативного балансу.

Результати. Протягом періоду спостереження померло 3 (10,0%) пацієнти з групи, які одержували кверцетин, і 9 (11,3%) з групи контролю. У групі І спостерігалося 5 (16,6 %) випадків повторного нефатального ІМ, а в ІІ — 17 (21,2%), стабільної стенокардії у 5 (16,6%) і 32 (40,0%) пацієнтів, відповідно. Госпіталізація у випадку застійної серцевої недостатності сталася у 4 (13,3%) пацієнтів з І групи і у 27 (33,7%) з контрольної. Достовірна різниця між групами спостерігалась тільки щодо кількості пацієнтів зі стенокардією (p<0,05). Враховуючи невеликий обсяг вибірки в дослідженні, ми об'єднали серйозні кардіальні «випадки» (смерть, повторний нефатальний ІМ і госпіталізація з приводу серцевої недостатності). У групі І зареєстровано 12 таких «випадків», у групі ІІ — 53. Це розходження виявилося статистично достовірним (p<0,05). Дванадцятимісячне виживання без проявів серйозних коронарних «випадків» було достовірно кращим в групі, яка одержувала кверцетин (p<0,05). За даними ЕхоКГ, навантажувального тесту, добового моніторування ЕКГ, аналізу варіабельності серцевого ритму в динаміці відзначено позитивний вплив терапії кверцетином на процеси післяінфарктного ремоделювання, стан діастолічної функції ЛШ і зменшення електричної нестабільності міокарда. Пацієнти з цієї групи мали кращу толерантність до фізичного навантаження та ліпші показники вегетативного балансу у віддаленому післяінфарктному періоді.

Висновки. Введення кверцетину в лікування ІМ у перші 5 діб захворювання сприяє зменшенню частоти розвитку стенокардії і кількості серйозних кардіальних «випадків». Застосування кверцетину позитивно впливає на стан систолічної та діастолічної функцій ЛШ і ступінь симпатоадреналової активації, сприяє поліпшенню працездатності і зменшенню електричної нестабільності міокарда. Цей ефект проявляється у віддаленому післяінфарктному періоді, незалежно від прийому базисної терапії (β-адреноблокатори, інгібітори АПФ).



Ключові слова: кверцетин, післяінфарктний період, функціональний стан серця.

 

Оценка эффективности применения флавоноида кверцетина при остром инфаркте миокарда в отдаленный постинфарктный период

Е.А. Коваль, Р.В. Прог

Цель работы. Изучить влияние флавоноида кверцетина в острый период инфаркта миокарда (ИМ) на выживаемость пациентов и функциональное состояние миокарда в течение первого года после ИМ.

Материалы и методы. Обследовано 110 больных (из них 99 мужчин) в сроки 3, 6 и 12 мес после первого острого неосложненного Q-ИМ в возрасте (52,2±9,1) года. 30 пациентам (группа І) в первые 5 сут ИМ в дополнение к базисной терапии (β-адреноблокаторы, нитраты, ингибиторы АПФ, аспирин, гепарин) назначали внутривенно кверцетин. 80 пациентов, получавших только базисную терапию, вошли в группу контроля (группа ІІ). Группы были сопоставимы по полу, возрасту и локализации ИМ. В течение всего периода наблюдения практически все больные получали β-адреноблокаторы и ингибиторы АПФ в максимально переносимых дозах. Основными задачами функциональных исследований явились: оценка систолической и диастолической функций левого желудочка (ЛЖ), выявление резидуальной ишемии миокарда, электрической нестабильности миокарда, оценка вегетативного баланса.

Результаты. В течение наблюдения умерли 3 (10,0 %) пациента из группы получавших кверцетин и 9 (11,3 %) из группы контроля. В группе І наблюдалось 5 (16,6 %) случаев повторного нефатального ИМ, а во ІІ — 17 (21,2 %), стабильной стенокардии — 5 (16,6 %) и 32 (40,0 %) пациентов, соответственно. Госпитализация по поводу возникшей застойной сердечной недостаточности отмечена у 4 (13,3 %) пациентов из І группы и у 27 (33,7 %) из контрольной. Достоверное различие между группами наблюдалось только по количеству пациентов со стенокардией (p<0,05). Учитывая малый объем выборки в исследовании, мы объединили серьезные кардиальные «события» (смерть, повторный нефатальный ИМ и госпитализация по поводу сердечной недостаточности). В группе І отмечено 12 таких «событий», в группе ІІ — 53. Это различие оказалось статистически достоверным (p<0,05). 12-месячная выживаемость без серьезных коронарных «событий» была достоверно лучшей в группе получавших кверцетин (p<0,05). По данным ЭхоКГ, нагрузочных проб, суточного мониторирования ЭКГ, анализа вариабельности сердечного ритма в динамике отмечалось положительное влияние кверцетина на процессы постинфарктного ремоделирования, состояние диастолической функции ЛЖ и уменьшение электрической нестабильности миокарда. Пациенты из этой группы имели лучшую толерантность к физической нагрузке и лучшие показатели вегетативного баланса в отдаленный постинфарктный период.

Выводы. Включение кверцетина в комплекс лечения ИМ в первые 5 сут заболевания способствует уменьшению частоты развития стенокардии и количества серьезных кардиальных «событий». Кверцетин положительно влияет на состояние систолической и диастолической функций ЛЖ и выраженность симпатоадреналовой активации, способствует улучшению остаточной работоспособности и уменьшению электрической нестабильности миокарда. Этот эффект препарата проявляется в отдаленный постинфарктный период, независимо от приема базисной терапии (β-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ).



Ключевые слова: кверцетин, постинфарктный период, функциональное состояние сердца.

9. оригінальні дослідження

 

Досвід та результати хірургічного лікування хворих з аневризмами черевної частини аорти

І.І. Кобза, А.Т. Кіхтяк, В.Д. Лужанський, Д.Б.Сольман, Ю.Г. Орел

Мета дослідження. Проаналізувати результати хірургічного лікування хворих з аневризмою черевної частини аорти і поєднаними атеросклеротичними ураженнями сонних, ниркових, брижових артерій та тяжкими супутніми захворюваннями.

Матеріали та методи. За період 1993 — 2002 рр. проведено лікування та спостереження над 203 стаціонарними хворими з діагнозом аневризми черевної частини аорти (АЧЧА), яких прооперували в плановому або ургентному порядку. З них у 83 хворих (40,9 %) АЧЧА була ускладнена повним розривом. Співвідношення чоловіків і жінок у групі спостереження становило 5:1, середній вік хворих — (64 ± 12) років. Атеросклеротичне ураження внутрішньої сонної артерії (ВСА) діагностовано у 64 (32,0 %) хворих, ниркових артерій — у 4, брижових — у 4.

Результати. Летальність у разі хірургічного лікування неускладнених АЧЧА становила 10,0 % (12 хворих). Причиною смертності в перші години після операції була гостра серцева недостатність (5 хворих). У пізніші терміни хворі помирали від ниркової чи поліорганної недостатності (3 хворі), рідше — від інфаркту міокарда (2 хворі), гострого порушення мозкового кровообігу (2 хворі). Серед прооперованих з приводу розриву АЧЧА смертність становила 39,8 % (33 хворі). Причиною смерті була гостра недостатність кровообігу (16 хворих), легенева недостатність (6 хворих), ниркова недостатність (5 хворих), ішемія кишечнику (2 хворі), коагулопатія (4 хворі).

Висновки. Своєчасна діагностика супутніх АЧЧА атеросклеротичних уражень інших судинних басейнів (35,5 % хворих) і тяжких уражень серця (28,1 %), головного мозку (15,8 %), нирок (2,0 %) та їхнє активне лікування при передопераційній підготовці дає змогу виконати хірургічне лікування АЧЧА у ширшого контингенту хворих, в тому числі старечого віку, з хорошими результатами. Хірургічна летальність у оперованих нами хворих з неускладненими АЧЧА становила 10,0 %, а у хворих старечого віку — 10,0 %. Використання автокрові та апарата «Haemonetics Cell Saver» для збирання та реінфузії крові у 55 (27,1 %) оперованих хворих з АЧЧА значною мірою допомагає розв'язати проблеми кровозаміщення та дає змогу уникнути гемотрансфузійних ускладнень. Виконання планових одномоментних операцій з приводу АЧЧА та стенотичних уражень екстракраніальних, ниркових, брижових судин є можливим і сприяє ліпшому післяопераційному перебігу. Хірургічна летальність таких хворих дорівнює 8,3 %.



Ключові слова: аневризма черевної частини аорти, автокров, реінфузія крові.

 

Опыт и результаты хирургического лечения больных с аневризмами брюшной части аорты

И.И. Кобза, А.Т. Кихтяк, В.Д. Лужанский, Д.Б. Сольман, Ю.Г. Орел

Цель исследования — провести анализ результатов хирургического лечения больных с аневризмой брюшного отдела аорты и сопутствующими атеросклеротическими поражениями сонных, почечных, брыжеечных артерий и тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

Материалы и методы. За период 1993—2002 гг. было проведено наблюдение над 203 больными с диагнозом аневризмы брюшного отдела аорты (АБОА), прооперированных в плановом или ургентном порядке. Из них у 83 больных (40,9 %) АБОА была осложнена полным разрывом. Соотношение мужчин и женщин в группе наблюдения составляло 5:1, средний возраст больных — (64 ± 12) года. Сопутствующее атеросклеротическое поражение внутренней сонной артерии (ВСА) диагностировано у 64 (32,0 %) больных, почечных артерий — у 4, брыжеечных — у 4.

Результаты. Летальность при хирургическом лечении неосложненных АБОА составила 10,0 % (12 больных). Причиной смертности в первые часы после операции была острая сердечная недостаточность (5 больных). В более поздние сроки больные умирали от почечной или полиорганной недостаточности (3 больных), реже — от инфаркта миокарда (2 больных), острого нарушения мозгового кровообращения (2 больных). Среди больных, которые прооперированы по поводу разрыва АБОА, смертность составляла 39,8 % (33 больных). Причиной смерти этих больных была острая недостаточность кровообращения (16 больных), легочная недостаточность (6 больных), почечная недостаточность (5 больных), ишемия кишечника (2 больных), коагулопатия (4 больных).

Выводы. Своевременная диагностика сопутствующих АБОА атеросклеротических поражений других сосудистых бассейнов (35,5 %) и тяжелых заболеваний сердца (28,1 %), головного мозга (15,8 %), почек (2,0 %) и их активное лечение при предоперационной подготовке позволяют выполнить хирургическое вмешательство АБОА у более широкого контингента больных, в том числе старческого возраста, с хорошими результатами. Хирургическая летальность у оперированных нами больных с неосложненными АБОА составила 10,0 %, а у больных старческого возраста — 10,0 %. Использование аутокрови и аппарата «Haemonetics Cell Saver» для сбора и реинфузии крови у 55 (27,1 %) оперированных больных с АБОА в значительной мере помогает решить проблему восполнения кровопотери и позволяет избежать гемотрансфузионных осложнений. Выполнение плановых одномоментных операций по поводу АБОА и стенотических поражений экстракраниальных, почечных, брыжеечных сосудов возможно и способствует улучшению исхода операции. Хирургическая летальность у таких больных составляет 8,3 %.



Ключевые слова: аневризма брюшной части аорты, аутокровь, реинфузия крови.

10. оригінальні дослідження

 

Ультразвукова оцінка ступеня стенозу клубових артерій

А.О. Гуч

Однією з причин незадовільних результатів хірургічного лікування хворих з поєднаними і двобічними оклюзійно-стенотичними ушкодженнями артерій клубово-стегнового сегмента є наявність недіагностованого стенозу клубових судин.

Метою дослідження було визначення ультразвукових критеріїв діагностики ступеня стенозів клубових артерій.

Матеріали і методи дослідження. Методом кольорового дуплексного сканування на апаратах «Ultramark-9» і HDI-5000 фірми ATL (США) обстежено 58 чоловіків віком 43—69 років. Ступінь стенозу клубових артерій визначали за методом рентгеноконтрастної ангіографії за S. Seldinger на апараті «Tridoros-5S» фірми «Siemens». У I групу ввійшли 8 хворих зі стенозом до 20 %, у II — 15 хворих зі стенозом 20—49 %, у III — 17 зі стенозом 50—75 %, у IV — 18 зі стенозом понад 75 %. Аналізували такі показники: пікову систолічну швидкість (ПСШ) кровоплину в ділянці стенозу; відношення пікових систолічних швидкостей кровоплину в стенотичній (ПСШ1) і післястенотичній (ПСШ2) зонах; кінцеводіастолічну швидкість кровоплину (КДШ) у постстенотичній зоні; наявність ретроградного кровоплину в ранній діастолі.

Результати. Комплексна оцінка отриманих даних дала змогу виділити такі критерії діагностики величини стенозу артерій клубових сегментів: про стеноз артерії до 20 % свідчить звуження клубової артерії зі збільшенням швидкості кровоплину, при відношенні ПСШ1/ПСШ2 1,5±0,1; відсутність позитивної діастолічної фази і наявність зворотного потоку в ранній діастолі; про стеноз артерії на 20—49 % — ПСШ (1,88±0,36) м/с і/чи при ПСШ1/ПСС2, рівному 2,0±0,2; про стеноз артерії на 50—75 % — ПСШ (2,37±0,31) м/с, ПСШ1/ПСШ2 — 2,5±0,1 і КДШ — (0,22±0,06) м/с; про стеноз артерії понад 75 % — ПСШ (3,66±0,43) м/с, ПСШ1/ПСШ2 — 5,0±0,25 і КДШ — (0,38±0,08) м/с. Наявність у спектрі кровоплину в зоні позитивної діастолічної фази і відсутність післястенотичної ретроградної хвилі вказує на стеноз артерії понад 50 %.

Висновки. Розроблені нами ультразвукові критерії діагностики дали можливість виявити стенози клубових артерій від 20 до 75 % та більше на підставі вимірювання абсолютних значень ПСШ, обчислення значень ПСШ1/ПСШ2 та величини КДШ.



Ключові слова: клубова артерія, стеноз, кольорове дуплексне сканування.

 

Ультразвуковая оценка степени стеноза подвздошных артерий

А.А. Гуч

Одной из причин неудовлетворительных результатов хирургического лечения больных с сочетанными и двусторонними окклюзионно-стенотическими поражениями артерий подвздошно-бедренного сегмента является наличие недиагностированного стеноза подвздошных сосудов.

Целью исследования было определение ультразвуковых критериев диагностики степени стенозов подвздошных артерий.

Материалы и методы исследования. Методом цветового дуплексного сканирования на аппаратах «Ultramark-9» и «HDI-5000» фирмы «ATL» (США) обследовано 58 мужчин в возрасте 43—69 лет. Степень стеноза подвздошных артерий определяли методом рентгеноконтрастной ангиографии по S. Seldinger на аппарате «Tridoros-5S» фирмы «Siemens». В I группу вошли 8 больных со стенозом подвздошных артерий менее 20 %, во II — 15 больных со стенозом 20—49 %, в III — 17 со стенозом 50—75 %, в IV — 18 со стенозом более 75 %. Анализировали следующие параметры: пиковую систолическую скорость (ПСС) кровотока в области стеноза; отношение пиковых систолических скоростей кровотока в стенотической (ПСС1) и постстенотической (ПСС2) зонах; конечнодиастолическую скорость кровотока (КДС) в постстенотической зоне; наличие ретроградного кровотока в ранней диастоле.

Результаты. Комплексная оценка полученных данных позволила выделить следующие критерии диагностики величины стеноза артерий подвздошного сегмента. О стенозе артерии менее 20 % свидетельствуют: сужение подвздошной артерии с увеличением скорости кровотока при соотношении ПСС1/ПСС2 1,5±0,1; отсутствие положительной диастолической фазы и наличие обратного потока в ранней диастоле. О стенозе артерии на 20—49 % — ПСС, равная (1,88±0,36) м/с, и/или при ПСС1/ПСС2, равном 2,0±0,2. О стенозе артерии на 50—75 % — ПСС, равная (2,37±0,31) м/с; ПСС1/ПСС2 — 2,5±0,1 и КДС — (0,22±0,06) м/с. О стенозе артерии более чем на 75 % — ПСС, равная (3,66±0,43) м/с, ПСС1/ПСС2 — 5,0±0,25 и КДС — (0,38±0,08) м/с. Наличие в спектре кровотока в постстенотической зоне положительной диастолической фазы и отсутствие постсистолической ретроградной волны указывают на стеноз артерии более 50 %.

Выводы. Разработанные нами ультразвуковые критерии диагностики дали возможность выявлять стенозы подвздошных артерий от 20 до 75 % и более на основе измерения абсолютных значений ПСС, вычисления ПСС1/ПСС2 и величины КДС.



Ключевые слова: подвздошная артерия, стеноз, цветовое дуплексное сканирование.

11. оригінальні дослідження

 

Варіабельність серцевого ритму та її взаємозв'язок з функціональним станом міокарда лівого шлуночка у хворих на ішемічну хворобу серця з початковою серцевою недостатністю

К.М.Амосова, М.П.Бойчак, Л.Л.Сидорова

Мета роботи. Визначити варіабельність серцевого ритму (ВСР) та її взаємозв'язок зі станом систолічної та діастолічної функцій лівого шлуночка (ЛШ) у хворих на хронічну ішемічну хворобу серця (ІХС) з початковою серцевою недостатністю (СН) з фракцією викиду (ФВ) ЛШ понад 45 %.

Матеріали та методи. Обстежено 48 хворих І-ІІ класів NYHA з діастолічною дисфункцією ЛШ за релаксаційним типом і ФВ понад 45 % за допомогою холтерівського моніторування ЕКГ протягом доби з подальшим часовим та частотним аналізом ВСР і допплерехокардіографії з визначенням параметрів систолічної та діастолічної функцій ЛШ. Обстеження проводили до призначення медикаментозної терапії. Результати обробляли за методами варіаційної статистики, зв'язки між показниками внутрішньосерцевої гемодинаміки та ВСР аналізували на підставі кореляційного аналізу. Для оцінки невипадкового характеру виявлених залежностей проводили дисперсійний аналіз.

Результати. У хворих з початковою СН з ФВ понад 45 % помічено переважання активності симпатичного відділу вегетативної нервової системи, яке у 25 % випадків мало прихований характер внаслідок збільшення впливу парасимпатичного її відділу, про що свідчило одночасне збільшення показників коливань високочастотного (HF-) та низькочастотного (LF-) компонентів спектра ВСР. Активація симпатичної нервової системи у хворих зі зниженою ВСР, за даними показника SDNN (стандартне відхилення інтервалів RR), корелювала зі збільшенням діаметра лівого передсердя і товщини міжшлуночкової перетинки (r=-0,47 і r=-0,38 відповідно, p<0,05). У хворих зі збереженою, за даними часового аналізу, ВСР виявлено кореляцію коливань низькочастотного спектра з ФВ та піковою швидкістю кровоплину у виносному тракті ЛШ (r=0,58 і r=0,56, р<0,01), а також величини SDNN з жорсткістю камери ЛШ, за даними індексу кінцеводіастолічний тиск/кінцеводіастолічний об'єм (r =-0,45, p<0,05).

Висновки. Для хворих на ІХС з початковою СН І-ІІ ФК NYHA та ФВ ЛШ понад 45 % характерна симпатикотонія, яка в 25 % випадків має прихований характер, про що свідчить одночасне збільшення коливань HF- і LF-частотних спектрів загальної потужності, яке пов'язане, ймовірно, з акцентованим антагонізмом відділів вегетативної нервової системи. Вияв прихованої активації симпатичної нервової системи у хворих з незміненою або збільшеною ВСР, за даними часового аналізу, корелює зі збільшенням показників систолічної функції ЛШ. Вияв маніфестної її активації, яка супроводжується зниженням ВСР, перебуває в прямій залежності від збільшення діаметра лівого передсердя й товщини міокарда ЛШ і асоціюється, ймовірно, з діастолічною дисфункцією ЛШ.



Ключові слова: початкова серцева недостатність, варіабельність серцевого ритму, систолічна та діастолічна дисфункції лівого шлуночка.

 

Вариабельность сердечного ритма и ее взаимосвязь с функциональным состоянием миокарда левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца с начальной сердечной недостаточностью

Е.Н. Амосова, М.П. Бойчак, Л.Л. Сидорова

Цель работы. Определить вариабельность сердечного ритма (ВСР) и ее взаимосвязь с состоянием систолической и диастолической функции левого желудочка (ЛЖ) у больных хронической ишемической болезнью сердца (ИБС) с начальной сердечной недостаточностью (СН) с фракцией выброса (ФВ) ЛЖ более 45 %.

Материалы и методы. Обследовано 48 больных І—ІІ классов NYHA с диастолической дисфункцией ЛЖ по релаксационному типу и ФВ более 45 % с помощью холтеровского мониторирования ЭКГ в течение суток с последующим временным и частотным анализом ВСР и допплерэхокардиографии с определением параметров систолической и диастолической функции ЛЖ. Обследование проводили до назначения медикаментозной терапии. Результаты обрабатывали методами вариационной статистики, связи между показателями внутрисердечной гемодинамики и ВСР анализировали на основании корреляционного анализа. Для оценки неслучайного характера выявленных зависимостей проводили дисперсионный анализ.

Результаты. У больных с начальной СН с ФВ более 45 % отмечалось преобладание активности симпатического отдела вегетативной нервной системы, которое в 25 % случаев носило скрытый характер в связи с увеличенным влиянием парасимпатического ее отдела. Об этом свидетельствовало одновременное увеличение показателей колебаний высокочастотного (HF-) и низкочастотного (LF-) компонентов спектра ВСР. Активация симпатической нервной системы у больных со сниженной ВСР, по данным показателя SDNN (стандартное отклонение интервалов RR), коррелировала с увеличением диаметра левого предсердия и толщиной межжелудочковой перегородки (r=-0,47 и r=-0,38, соответственно, р<0,05). У больных с сохраненной, по данным временного анализа ВСР, выявлена корреляция колебаний низкочастотного спектра с ФВ и пиковой скоростью кровотока в выносящем тракте ЛЖ (r=0,58 и r=0,56, р<0,01), а также величины SDNN с жесткостью камеры ЛЖ, по данным индекса конечнодиастолическое давление/конечнодиастолический объем (r=-0,45, р<0,05).

Выводы. Для больных ИБС с начальной СН І-ІІ ФК NYHA и ФВ ЛЖ более 45 % характерна симпатикотония, которая в 25 % случаев носит скрытый характер. Об этом свидетельствует одновременное увеличение колебаний HF- и LF-частотных спектров общей мощности, отражающее, вероятно, акцентированный антагонизм отделов вегетативной нервной системы. Выраженность скрытой активации симпатической нервной системы у больных с неизмененной или увеличенной ВСР, по данным временного анализа, коррелирует с увеличением показателей систолической функции ЛЖ. Выраженность манифестной ее активации, сопровождающейся снижением ВСР, находится в прямой зависимости от увеличения диаметра левого предсердия и толщины миокарда ЛЖ и ассоциируется, очевидно, с диастолической дисфункцией ЛЖ.



Ключевые слова: начальная сердечная недостаточность, вариабельность сердечного ритма, систолическая и диастолическая дисфункция левого желудочка.

12. огляди

 

Правий шлуночок серця: методичні аспекти вивчення структури та функції

С.М. Поливода, О.О. Черепок

Проблема визначення морфолого-функціонального стану правого шлуночка (ПШ) серця при патології серцево-судинної
системи є однією з найменш вивчених галузей кардіології, що зумовлено низкою об'єктивних труднощів методичного і методологічного плану. У представленій роботі систематизовано методи його оцінки. Оцінено позитивні й негативні боки стереометричних моделей ПШ, а також описано авторську стереометричну модель ПШ. Викладено розроблені авторами на підставі багатого клінічного матеріалу методи розрахунку параметрів, які характеризують структурно-функціональний стан ПШ з
використанням результатів магнітно-резонансної томографії і ехокардіографії, а також наведено їхні нормальні величини.



Ключові слова: правий шлуночок серця, оцінка морфологоGфункціонального стану, магнітно-резонансна томографія, ехокардіографія.

 

Правый желудочек сердца: методические аспекты изучения структуры и функции

С.Н. Поливода, А.А. Черепок

Проблема определения морфолого-функционального состояния правого желудочка (ПЖ) сердца при патологии сердечнососудистой системы является одной из наименее изученных областей кардиологии, что в немалой степени обусловлено рядом объективных трудностей методического и методологического порядка. В представленной работе систематизированы методы его оценки с использованием данных различных способов исследования. Дана оценка положительных и отрицательных сторон стереометрических моделей ПЖ, а также описана авторская стереометрическая модель ПЖ. Изложены разработанные авторами на основании богатого клинического материала методы расчета параметров, характеризующих структурнофункциональное состояние ПЖ, с использованием результатов магнитноGрезонансной томографии и эхокардиографии, а также приведены их нормальные величины.



Ключевые слова: правый желудочек сердца, оценка морфологоGфункционального состояния, магнитно-резонансная томография, эхокардиография.


Видавництво


Послуги


Партнери


Рекламодавці


Передплата








© Видавнича група
«ВІТ-А-ПОЛ»