Українською | English
usaid banner

Номер журналу. Статті

№2(18) // 2007

 

Обкладинка

 

1. оригінальні дослідження

 

Проблема захисту органів у хірургії торакоабдомінального відділу аорти

Ю.В. Бєлов, Р.Н. Комаров, А.Б. Степаненко, А.П. Генс, Е.Р. Чарчян

Мета дослідження — аналіз ефективності способів захисту внутрішніх органів, застосовуваних у хірургії аневризм торакоабдомінального відділу аорти, і визначення найраціональніших з них.

Матеріали і методи. За період 1995—2005 рр. у відділенні хірургії аорти і її гілок Російського наукового центру хірургії РАМН прооперовано 100 пацієнтів з аневризмами торакоабдомінальної аорти (ТАА) (чоловіків — 86,0 %, жінок — 14,0 %), у тому числі: 44 пацієнти (середній вік (49 ± 4,6) року) з розшаровуючими аневризмами аорти (РАА) ІІІВ типу, 17 (середній вік (57 ± 6,2) року) — з хронічними аневризмами ТАА і 39 (середній вік (41 ± 6,3) року) — з аневризмами низхідної грудної аорти (АНГА). Використано такі методики захисту внутрішніх органів і спинного мозку: техніка «без перфузії» із дренуванням спинномозкової рідини (БП + ДСМР), бічне віджимання аорти (БВА), лівопередсердно-стегновий обхід (ЛСО), зупинка кровообігу і глибока гіпотермія (ЗК + ГГ), обхідне шунтування з дренуванням спинномозкової рідини (ОШ + ДСМР), частковий штучний кровообіг і помірна гіпотермія (ЧШК + ПГ). В обох групах пацієнтів аналізували час перетискання аорти, час вісцеральної і спинальной ішемії, а також частоту розвитку ускладнень — парапарезу і гострої ниркової недостатності (ГНН).

Результати та обговорення. Під час оперативного лікування хронічних аневризм ТАА в одного пацієнта виник парапарез при використанні техніки операції без включення спинальних артерій у кровотік. У хворих з АНГА в обох випадках (5,1 %) при виникненні парапарезу спинальні артерії в кровотік також не були включені. У пацієнтів з РАА IIIB типу парапарез розвивався при більшому часі спинальної ішемії ((56,5 ± 12,0) хв) порівняно із середніми значеннями ((42,7 ± 4,0) хв), однак, при застосуванні ЛСО парапарез розвився при спинальній ішемії 29 хв, незважаючи на реімплантацію чотирьох пар спинальних артерій. При використанні методу ЗК + ГГ у хворого з РАА IIIB типу парапарез, очевидно, був зумовлений «вимиканням» несправжнього каналу аорти з артерією Адамкевича. У зв’язку із незадовільними результатами способу БП + ДСМР у хірургії ТАА (парапарез і ГНН у хворих з РАА ІІІВ типу становили відповідно 5,3 і 7,1 %, а у пацієнтів із хронічними аневризмами ТАА — 15,7 і 42,9 %) ми звузили показання до його застосування. Одним з перспективних напрямків захисту внутрішніх органів нині є селективна антеградна перфузія вісцеральних артерій у поєднанні з ЛСО, при якій вісцеральна ішемія може бути скорочена до кількох хвилин. При хірургічному лікуванні РАА ІІІВ типу і хронічних аневризм ТАА ми не зафіксували достовірних відмінностей у частоті парапарезу (11,4 і 5,9 % відповідно) (p = 0,46) і синдрому поліорганної недостатності (25,0 і 41,2 %) (p = 0,24).

Висновки. Застосовувані способи захисту спинного мозку і внутрішніх органів у хірургії торакоабдомінальної аорти недосконалі, оскільки не дають змоги уникнути ускладнень: парапарез розвинувся у 5,9 % пацієнтів з хронічними аневризмами ТАА і у 11,4 % — з РАА IIIB типу, синдром поліорганної недостатності — у 41,2 і 25,0 % хворих відповідно. Перспективним напрямком зменшення ішемії внутрішніх органів і спинного мозку у пацієнтів з аневризмами ТАА є ЛСО. При використанні цього методу в нашому дослідженні частота парапарезу становила 0 % проти 5,9 % у середньому у хворих із хронічними аневризмами ТАА і 10,0 % проти 11,4 % у середньому в пацієнтів з РАА IIIB типу, а частота синдрому поліорганної недостатності — 33,3 % проти 41,2 % і 20,0 % проти 25,0 % відповідно.



Ключові слова: торакоабдомінальна аневризма аорти, захист внутрішніх органів і спинного мозку

 

Проблема защиты органов в хирургии аневризм торакоабдоминального отдела аорты

Ю.В. Белов, Р.Н. Комаров, А.Б. Степаненко, А.П. Генс, Э.Р. Чарчян

Цель исследования — анализ эффективности способов защиты внутренних органов, применяемых в хирургии аневризм торакоабдоминального отдела аорты, и определение наиболее рациональных из них.

Материалы и методы. За период 1995—2005 гг. в отделении хирургии аорты и ее ветвей Российского научного центра хирургии РАМН прооперировано 100 пациентов с аневризмами торакоабдоминальной аорты (ТАА) (мужчин — 86,0 %, женщин— 14,0 %), в том числе: 44 пациента (средний возраст (49 ± 4,6) года) с расслаивающими аневризмами аорты (РАА) IIIВ типа, 17 (средний возраст (57 ± 6,2) года) — с хроническими аневризмами ТАА и 39 (средний возраст (41 ± 6,3) года) — с аневризмами нисходящей грудной аорты (АНГА). Использованы следующие методики защиты внутренних органов и спинного мозга: техника «без перфузии» с дренированием спинномозговой жидкости (БП + ДСМЖ), боковое отжатие аорты (БОА), левопредсердно-бедренный обход (ЛБО), остановка кровообращения и глубокая гипотермия (ОК + ГГ), обходное шунтирование с дренированием спинномозговой жидкости (ОШ + ДСМЖ), частичное искусственное кровообращение и умеренная гипотермия (ЧИК + УГ). В обеих группах пациентов анализировали время пережатия аорты, время висцеральной и спинальной ишемии, а также частоту развития осложнений — парапареза и острой почечной недостаточности (ОПН).

Результаты и обсуждение. При оперативном лечении хронических аневризм ТАА у одного пациента возник парапарез при использовании техники операции без включения спинальных артерий в кровоток. У больных с АНГА в обоих случаях (5,1 %) возникновения парапареза спинальные артерии в кровоток также не были включены. У пациентов с РАА IIIB типа парапарез развился при большем времени спинальной ишемии ((56,5 ± 12,0) мин) в сравнении со средними значениями ((42,7 ± 4,0) мин), однако, при применении ЛБО парапарез развился при спинальной ишемии 29 мин, несмотря на реимплантацию четырех пар спинальных артерий. При использовании метода ОК + ГГ у больного с РАА IIIB типа парапарез, повидимому, был обусловлен «выключением» ложного канала аорты с артерией Адамкевича. В связи с неудовлетворительными результатами способа БП + ДСМЖ в хирургии ТАА (парапарез и ОПН у больных с РАА IIIВ типа составили соответственно 5,3 и 7,1 %, а у пациентов с хроническими аневризмами ТАА — 15,7 и 42,9 %) мы сузили показания к его применению. Одним из перспективных направлений защиты внутренних органов в настоящее время является селективная антеградная перфузия висцеральных артерий в сочетании с ЛБО, при которой висцеральная ишемия может быть сокращена до нескольких минут. При хирургическом лечении РАА ІІІВ типа и хронических аневризм ТАА мы не отметили достоверных различий в частоте парапареза (11,4 и 5,9 % соответственно) (p = 0,46) и синдрома полиорганной недостаточности (25,0 и 41,2 %) (p = 0,24).

Выводы. Применяемые способы защиты спинного мозга и внутренних органов в хирургии торакоабдоминальной аорты несовершенны, так как не позволяют избежать осложнений: парапарез развился у 5,9 % пациентов с хроническими аневризмами ТАА и у 11,4 % — с РАА IIIB типа, синдром полиорганной недостаточности — у 41,2 и 25,0 % больных соответственно. Перспективным направлением уменьшения ишемии внутренних органов и спинного мозга у пациентов с аневризмами ТАА является ЛБО. При использовании этого метода в нашем исследовании частота парапареза составила 0 % против 5,9 % в среднем у больных с хроническими аневризмами ТАА и 10,0 против 11,4 % в среднем у пациентов с РАА IIIB типа, а частота синдрома полиорганной недостаточности — 33,3 против 41,2 % и 20,0 против 25,0 % соответственно.



Ключевые слова: торакоабдоминальная аневризма аорты, защита внутренних органов и спинного мозга

2. оригінальні дослідження

 

Оцінка ефективності лікування хворих на артеріальну гіпертензію: результати однорічної диспансеризації у Черкаській області

Ю.М. Сіренко, Г.Д. Радченко, В.І. Казмирук

Мета дослідження — оцінити ефективність рутинної роботи з диспансеризації хворих на артеріальну гіпертензію протягом одного року та визначити способи її поліпшення.

Матеріали і методи. Обстежено 1260 пацієнтів з підвищеним артеріальним тиском (АТ) — мешканців сіл Черкаської області та міста Черкаси. Усім хворим при першому та трьох планових повторних обстеженнях протягом року проводили вимірювання АТ, зросту та маси тіла, анкетування щодо схильності до призначеної терапії, надавали рекомендації щодо зміни способу життя, призначали або коригували медикаментозну терапію, видавали методичні матеріали.

Результати та обговорення. Диспансеризація хворих протягом року сприяла поліпшенню контролю за систолічним АТ (САТ) на 15,8 %, за діастолічним АТ (ДАТ) — на 20,1 % (р < 0,05). Проте тільки 17,9 % пацієнтів мали САТ менше 140 мм рт. ст. та 36,6 % — ДАТ менше 90 мм рт. ст. У сільській популяції обстежених рівень контролю за САТ був значно нижчим, ніж у міській — 7,6 % проти 42, 7 % (p < 0,05). До кінця спостереження ані середній індекс маси тіла, ані кількість курців істотно не змінилися (р > 0,05).

Висновки. Серед причин неефективного лікування в нашому дослідженні можна назвати недостатньо агресивну антигіпертензивну терапію (низькі дози препаратів), не завжди правильний вибір препарату (призначення ліків короткої дії), недостатнє застосування ефективних комбінованих препаратів, низьку початкову схильність пацієнтів до лікування, яка асоціювалася з гіршим контролем АТ наприкінці дослідження. Надання пацієнту з початково низькою схильністю до лікування письмових рекомендацій у вигляді «Пам’ятки хворого з артеріальною гіпертензією» сприяло істотнішому зниженню рівня АТ.



Ключові слова: артеріальна гіпертензія, контроль артеріального тиску, диспансеризація

 

Оценка эффективности лечения больных артериальной гипертензией: результаты одногодичной диспансеризации в Черкасской области

Ю.М. Сиренко, Г.Д. Радченко, В.И. Казмирук

Цель исследования — оценить эффективность рутинной работы по диспансеризации больных артериальной гипертензией в течение одного года и определить способы ее улучшения.

Материалы и методы. Обследовано 1260 пациентов с повышенным артериальным давлением (АД) — жителей сел Черкасской области и города Черкассы. Всем больным при первом и трех плановых повторных обследованиях в течение года проводили измерения АД, роста и массы тела, анкетирование относительно приверженности к назначенному лечению, давали рекомендации по изменению способа жизни, назначали или коррегировали медикаментозную терапию, выдавали методические материалы.

Результаты и обсуждение. Диспансеризация больных в течение года способствовала улучшению контроля за систолическим АД (САД) на 15,8 %, за диастолическим АД (ДАД) — на 20,1 % (р < 0,05). Однако только 17,9 % пациентов имели САД менее 140 мм рт. ст. и 36,6 % — ДАД менее 90 мм рт. ст. В сельськой популяции обследованных уровень контроля за САД был более низким, чем в городской — 7,6 % против 42,7 % (p < 0,05). К концу наблюдения средний индекс массы тела и количество курильщиков существенно не изменились (р > 0,05).

Выводы. Среди причин неэффективного лечения в нашем исследовании можно назвать недостаточно агрессивную антигипертензивную терапию (низкие дозы препаратов), не всегда правильный выбор препарата (назначение препаратов короткого действия), недостаточное использование эффективных комбинированных препаратов, низкую начальную приверженность пациентов к лечению, которая ассоциировалась с худшим контролем АД в конце исследования. Предоставление больному с изначально низкой приверженностью к лечению письменных рекомендаций в виде «Памятки больного с артериальной гипертензией» способствовало более существенному снижению уровня АД.



Ключевые слова: артериальная гипертензия, контроль артериального давления, диспансеризация

3. оригінальні дослідження

 

Результати хірургічного лікування недіагностованих малих аневризм черевної аорти у пацієнтів з атеросклеротичним ураженням аорто-стегнового сегмента

І.В. Арбузов, Ю.С. Спірін, В.І. Арбузов, Р.В. Івашко

Мета роботи — визначення частоти трапляння недіагностованих малих аневризм черевної аорти у пацієнтів з атеросклеротичним ураженням аорто-стегнового сегмента та аналіз результатів їх хірургічного лікування.

Матеріали та методи. В основу роботи покладено результати лікування 128 хворих з атеросклеротичним ураженням аорто-стегнового сегмента (АСС) за період з 2001 по 2006 р. Оцінку стану черевної аорти (ЧА) та магістральних артерій нижніх кінцівок (МАНК) проводили за результатами ультразвукового дуплексного ангіосканування. Всім пацієнтам було виконано реконструктивні втручання в АСС. У 8 випадках недіагностованих малих аневризм виконано резекцію аневризми передньої стінки ЧА з формуванням проксимального анастомозу між ЧА та синтетичним експлантатом за типом «кінець в бік», в 6 — резекцію аневризми передньої стінки ЧА з формуванням проксимального анастомозу за типом «кінець в кінець», в 3 — резекцію циркулярної аневризми ЧА з формуванням проксимального анастомозу за типом «кінець в кінець». Вибір типу дистального анастомозу визначався ступенем оклюзійно-стенотичного ураження МАНК.

Результати та обговорення. В 13,3 % випадків (17 хворих) під час інтраопераційної ревізії виявлено малі аневризми ЧА в інфраренальному відділі, що було причиною зміни ходу операції. Інтраопераційні ускладнення відмічено у двох хворих (11,8 %). В одному випадку спостерігалося ятрогенне ушкодження нижньої порожнистої вени і в одному випадку — тромбоемболія стегнових артерій з розвитком явищ критичної ішемії. Хірургічна тактика в цих випадках була стандартною. Після операційна летальність становила 5,9 %. Позитивні безпосередні результати отримано в 94,1 % випадків.

Висновки. Частота не діагностованих до операції малих аневризм інфраренального відділу черевної аорти у пацієнтів з атеросклеротичним ураженнями аорто-стегнового сегмента становила 13,3 %. Застосування у таких пацієнтів запропонованої хірургічної тактики забезпечило високу виживаність на госпітальному етапі (94,1 %) та низьку частоту інтраопераційних ускладнень (11,8 %).



Ключові слова: мала аневризма, черевна аорта, хірургічна тактика

 

Результаты хирургического лечения недиагностированных малых аневризм брюшной аорты у пациентов с атеросклеротическим поражением аорто-бедренного сегмента

И.В. Арбузов, Ю.С. Спирин, В.И. Арбузов, Р.В. Ивашко

Цель работы — определение частоты встречаемости недиагностированных малых аневризм брюшной аорты у пациентов с атеросклеротическим поражением аорто-бедренного сегмента и анализ результатов их хирургического лечения.

Материалы и методы. В основу работы положены результаты лечения 128 пациентов с атеросклеротическим поражением аорто-бедренного сегмента (АБС) за период с 2001 по 2006 г. Оценку состояния брюшной аорты (БА) и магистральных артерий нижних конечностей (МАНК) проводили по данным ультразвукового дуплексного ангиосканирования. Всем пациентам были выполнены реконструктивные операции в АБС. В 8 случаях недиагностированных малых аневризм выполнена резекция аневризмы передней стенки БА с формированием проксимального анастомоза между БА и синтетическим эксплантатом по типу «конец в бок», в 6 — резекция аневризмы передней стенки БА с формированием проксимального анастомоза по типу «конец в конец» и в 3 — резекция циркулярной аневризмы БА с формированием проксимального анастомоза по типу «конец в конец». Выбор типа дистального анастомоза определялся степенью окклюзионно-стенотического поражения МАНК.

Результаты и обсуждение. В 13,3 % случаев (17 больных) во время интраоперационной ревизии выявлены малые аневризмы БА в инфраренальном отделе, что было причиной изменения хода операции. Интраоперационные осложнения отмечались у двух больных (11,8 %). В одном случае наблюдалось ятрогенное повреждение нижней полой вены и в одном случае — тромбоэмболия бедренных артерий с развитием явлений критической ишемии. Хирургическая тактика в этих случаях была стандартной. Послеоперационная летальность составила 5,9 %. Положительные непосредственные результаты получены в 94,1 % случаев.

Выводы. Частота недиагностированных до операции малых аневризм инфраренального отдела брюшной аорты у пациентов с атеросклеротическим поражением аорто-бедренного сегмента составила 13,3 %. Применение у таких больных предложенной хирургической тактики обеспечило высокую выживаемость на госпитальном этапе (94,1%) и низкую частоту интраоперационных осложнений (11,8%).



Ключевые слова: малая аневризма, брюшная аорта, хирургическая тактика

4. оригінальні дослідження

 

Вплив статинів на сироватковий вміст С-реактивного білка та матричної металопротеїнази-9 при гострому коронарному синдромі без підйому сегмента ST

В.І. Волков, Т.М. Бондар, Л.М. Яковлєва, Д.М. Калашник

Мета роботи — визначити вплив статинів на сироватковий вміст С-реактивного білка (С-РБ) та матричної металопротеїнази-9 (ММП-9) у хворих з гострим коронарним синдромом (ГКС) без підйому сегмента ST.

Матеріали та методи. У дослідженні взяли участь 62 хворі з ГКС без підйому сегмента ST давністю не більше 3 діб. Середній вік становив (54,8 ± 1,7) року. Усіх їх рандомізовано на дві групи. Хворі I групи (n = 33) отримували стандартну терапію, II групи (n = 29) — додатково до неї симвастатин («Вазиліп», KRKA, Словенія) в дозі 40 мг/добу протягом 4 тиж. Група порівняння складалася з 30 хворих на ішемічну хворобу серця зі стабільною стенокардією напруження III функціонального класу. Вміст ММП-9 і С-РБ в сироватці крові визначали імуноферментним методом.

Результати та обговорення. У хворих з ГКС загалом середній вміст ММП-9 та С-РБ в сироватці крові був на 22,3 % (р < 0,01) і на 98,0 % (р < 0,01) вищим, ніж у здорових, та на 13,3 % (р < 0,05) і 20,0 % (р < 0,05) вищий, ніж у групі порівняння, відповідно. У хворих з ГКС у цілому виявлено позитивний кореляційний зв’язок між концентраціями С-РБ та ММП-9 (r = +0,47; p < 0,05). Через 4 тиж лікування статистично значуще зниження концентрації ММП-9 мало місце тільки у II групі (на 22,7 %; р < 0,05), причому показник виявився вірогідно нижчим, ніж у I, на 17,2 % (p < 0,05). Концентрація С-РБ у цей термін спостереження в I групі знизилася на 22,3 % (р < 0,05), а у II — на 37,7 % (р < 0,01).

Висновки. Симвастатин у дозі 40 мг/добу при терміні спостереження 4 тиж має власну протизапальну ефективність у хворих з ГКС без підйому сегмента ST. ММП-9 бере участь у процесах дестабілізації перебігу ішемічної хвороби серця та є специфічнішим маркером, ніж С-РБ, для оцінки протизапального ефекту симвастатину.



Ключові слова: гострий коронарний синдром, С-реактивний білок, матрична металопротеїназа-9, симвастатин

 

Влияние статинов на сывороточное содержание С-реактивного белка и матричной металлопротеиназы-9 при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST

В.И. Волков, Т.Н. Бондарь, Л.Н. Яковлева, Д.Н. Калашник

Цель работы — определить влияние статинов на сывороточное содержание С-реактивного белка (С-РБ) и матричной металлопротеиназы-9 (ММП-9) у больных с острым коронарным синдромом (ОКС) без подъема сегмента ST.

Материалы и методы. В исследование включено 62 больных с ОКС без подъема сегмента ST давностью не более 3 сут. Средний возраст — (54,8 ± 1,7) года. Все обследованные были рандомизированы на две группы. Больные I группы (n = 33) получали стандартную терапию, II группы (n = 29) — дополнительно к ней симвастатин («Вазилип», KRKA, Словения) в дозе 40 мг/сут на протяжении 4 недель. Группа сравнения — 30 больных ишемической болезнью сердца со стабильной стенокардией напряжения III функционального класса. Содержание ММП-9 и С-РБ в сыворотке крови определяли иммуноферментным методом.

Результаты и обсуждение. У больных с ОКС в целом среднее содержание ММП-9 и С-РБ в сыворотке крови было соответственно на 22,3 % (р < 0,01) и на 98,0 % (р < 0,01) выше, чем в группе здоровых, и на 13,3 % (p < 0,05) и 20,0 % (p < 0,05) выше, чем в группе сравнения. В группе больных с ОКС в целом была выявлена положительная корреляционная связь между концентрациями С-РБ и ММП-9 (r = +0,47, p < 0,05). Через 4 недели лечения статистически значимое снижение концентрации ММП-9 произошло только во II группе (на 22,7 %, р < 0,05), причем показатель оказался достоверно ниже, чем в I, на 17,2 % (p < 0,05). Концентрации С-РБ в этот срок наблюдения в I группе снизилась на 22,3 % (р < 0,05) и во II — на 37,7 % (р < 0,01).

Выводы. Симвастатин в дозе 40 мг в сутки при сроке наблюдения 4 недели обладает собственной противовоспалительной эффективностью у больных с ОКС без подъема сегмента ST. ММП-9 участвует в процессах дестабилизации течения ишемической болезни сердца и является более специфичным маркером, чем С-РБ, для оценки противовоспалительного эффекта симвастатина.



Ключевые слова: острый коронарный синдром, С-реактивный белок, матричная металлопротеиназа-9, симвастатин

5. оригінальні дослідження

 

Варіанти поєднань природжених аномалій серця з вісцеральною гетеротаксією та ізомеризмом передсердь

М.Ф. Зіньковський, О.М. Довгань, Р.Р. Сейдаметов, М.Ю. Атаманюк, С.О. Дикуха, О.В. Сатмарі, І.Г. Яковенко

У структурі природженої патології серця існує дуже складна група вад, які поєднуються з вісцеральною гетеротаксією, що значно ускладнює хірургічне лікування таких хворих.

Мета роботи — визначення видів природжених вад серця, що поєднуються із синдромом вісцеральної гетеротаксії й ізомеризмом передсердь, та частоти, з якою вони трапляються.

Матеріали і методи. Обстежено 61 хворого з вадами серця, поєднаними з вісцеральною гетеротаксією та передсердним ізомеризмом. Вік хворих коливався від 10 днів до 11 років, у середньому (52 ± 43) міс. Серед них 40 (65,6 %) пацієнтів були з одношлуночковою фізіологією кровообігу і 21 (34,4 %) — з двошлуночковою. Обстеження хворих включало допплер-ехокардіографію, катетеризацію порожнин серця та великих судин, рентгеноконтрастну ангіографію та загальноклінічні методи. Хірургічну корекцію природжених вад серця виконано у 57 (93,4 %) хворих. Всі 4 неоперовані пацієнти померли. Після оперативного втручання померло 12 пацієнтів. Загальна летальність становила 26,2 %, післяопераційна — 21,1 %.

Результати та обговорення. Правопередсердний ізомеризм виявлено у 24 (39,3 %) хворих. В 19 (79,2 %) випадках він поєднувався з одношлуночковою фізіологією кровообігу, а в 5 (20,8 %) випадках були два повноцінних шлуночки. У 37 (60,7 %) хворих виявлено ознаки лівопередсердного ізомеризму. В 21 (56,8 %) із них було одношлуночкове серце і у 16 (43,2 %) — два повноцінних шлуночка. Несерцевими анатомічними маркерами, з якими асоціюється правопередсердний ізомеризм, є наявність трьох часток у обох легенях, короткі обидва головні бронхи (37,5 %), відсутність селезінки (62,5 %), серединно розташована печінка (33,3 %). Комплекс серцевих ознак ізомеризму правого передсердя включає: тотальний аномальний дренаж легеневих вен (79,2 %), загальний атріовентрикулярний клапан (75,0 %), функціонально єдиний шлуночок (79,2 %), стеноз або атрезію легеневої артерії (50,0 %), додаткову лівобічну верхню порожнисту вену (20,8 %). Головними несерцевими ознаками ізомеризму лівого передсердя є білатеральні двочасткові легені та довгі обидва головні бронхи (37,5 %), поліспленія (50,0 %) і недорозвиток жовчовивідних протоків та ходів (25,0 %). Серцеві ознаки такого ізомеризму включають частковий аномальний дренаж легеневих вен (52,4 %), функціонально єдиний шлуночок (56,8 %), продовження нижньої порожнистої вени непарною (40,5 %), відсутність коронарного синуса (32,4 %). Доскональне розпізнавання комплексу вад як частини складного синдрому дасть змогу приймати адекватні тактичні рішення, вилучити чинник несподіваності під час операції, забезпечить готовність хірурга виконувати нестандартне втручання, а отже, поліпшить наслідки хірургічного лікування.

Висновки. Поєднання гетеротаксії вісцеральних органів та передсердного ізомеризму належить до надзвичайно складних синдромів, що зумовлює високу загальну (26,2 %) та післяопераційну (21,1 %) летальність. Хворі з лівопередсердним ізомеризмом становлять 60,3 %, а з правопередсердним — 39,7 % від їхньої загальної кількості. Обидва варіанти передсердного ізомеризму частіше поєднуються з функціонально єдиним шлуночком: в 79,2 % випадків — у пацієнтів з правопередсердним та в 56,8 % — з лівопередсердним ізомеризмом. Лівопередсердний ізомеризм супроводжується частковим аномальним дренажем легеневих вен (52,4 %), продовженням нижньої порожнистої вени непарною (40,5 %), відсутністю коронарного синуса (32,4 %). З правопередсердним ізомеризмом частіше асоціюються такі вади серця, як тотальний аномальний дренаж легеневих вен (79,2 %), загальний атріовентрикулярний клапан (75,0 %), стеноз або атрезія легеневої артерії (50,0 %), додаткова лівобічна верхня порожниста вена (20,8 %).



Ключові слова: ізомеризм передсердь, вісцеральна гетеротаксія, природжені вади серця

 

Варианты сочетаний врожденных аномалий сердца с висцеральной гетеротаксией и изомеризмом предсердий

М.Ф. Зиньковский, А.М. Довгань, Р.Р. Сейдаметов, М.Ю. Атаманюк, С.Е. Дыкуха, Е.В. Сатмари, И.Г. Яковенко

В структуре врожденной патологии сердца существует очень сложная группа пороков, которые сочетаются с висцераль ной гетеротаксией, что существенно затрудняет хирургическое лечение таких больных.

Цель работы — определение видов врожденных пороков сердца, которые сочетаются с синдромом висцеральной гетеротаксии и изомеризмом предсердий, и частоты, с которой они встречаются.

Материалы и методы. Обследован 61 пациент с пороками сердца, которые сочетаются с висцеральной гетеротаксией и предсердным изомеризмом. Возраст больных колебался от 10 дней до 11 лет, в среднем (52 ± 43) мес. Среди них 40 (65,6 %) пациентов были с одножелудочковой физиологией кровообращения и 21 (34,4 %) — с двужелудочковой. Обследование больных включало допплер-эхокардиографию, катетеризацию полостей сердца и крупных сосудов, рентгенконтрастную ангиографию и общеклинические методы. Хирургическая коррекция врожденных пороков сердца выполнена у 57 (93,4 %) больных. Все 4 неоперованных пациента умерли. После оперативного вмешательства умерли 12 пациентов. Общая етальность составила 26,2 %, послеоперационная — 21,1 %.

Результаты и обсуждение. Правопредсердный изомеризм обнаружен у 24 (39,3 %) больных. В 19 (79,2 %) случаях он сочетался с одножелудочковой физиологией кровообращения, а в 5 (20,8 %) случаях были два полноценных желудочка. У 37 (60,7 %) больных были обнаружены признаки левопредсердного изомеризма. У 21 (56,8 %) из них было одножелудочковое сердце и у 16 (43,2 %) — два полноценных желудочка. Несердечными анатомическими маркерами, с которыми ассоциируется правопредсердный изомеризм, являются: наличие трех доль в обоих легких, короткие оба главных бронха (37,5 %), отсутствие селезенки (62,5 %), срединно расположенная печень (33,3 %). Комплекс сердечных признаков изомеризма правого предсердия включает: тотальный аномальный дренаж легочных вен (79,2 %), общий атриовентрикулярный клапан (75,0 %), функционально единый желудочек (79,2 %), стеноз или атрезию легочной артерии (50,0 %), дополнительную левостороннюю верхнюю полую вену (20,8 %). Главными несердечным признаками изомеризма левого предсердия являются: билатеральные двудольные легкие и длинные оба главных бронха (37,5 %), полиспления (50,0 %) и недоразвитие желчевыводящих протоков и ходов (25,0 %). Сердечные признаки такого изомеризма включают частичный аномальный дренаж легочных вен (52,4 %), функционально единый желудочек (56,8 %), продолжение нижней полой вены непарной (40,5 %), отсутствие коронарного синуса (32,4 %). Доскональное распознавание комплекса пороков как части сложного синдрома позволит принимать адекватные тактические решения, исключить фактор неожиданности во время операции, обеспечит готовность хирурга выполнять нестандартное вмешательство, и, таким образом, улучшит последствия хирургического лечения.

Выводы. Сочетание гетеротаксии висцеральных органов и предсердного изомеризма относится к чрезвычайно сложным синдромам и обуславливает высокую общую (21,3 %) и послеоперационную (19,7 %) летальность. Больные с левопредсердным изомеризмом составляют 60,3 %, а с правопредсердным — 39,7 % от общего их количества. Оба варианта предсердного изомеризма чаще сочетаются с функционально единственным желудочком: в 79,2 % случаев — у пациентов с правопредсердным и в 56,8 % — с левопредсердным изомеризмом. Левопредсердный изомеризм сопровождается частичным аномальным дренажом легочных вен (52,4 %), продолжением нижней полой вены непарной (40,5 %), отсутствием коронарного синуса (32,4 %). С правопредсердным изомеризмом чаще ассоциируются такие пороки сердца, как тотальный аномальный дренаж легочных вен (79,2 %), общий атриовентрикулярный клапан (75,0 %), стеноз или атрезия легочной артерии (50,0 %), добавочная левосторонняя верхняя полая вена (20,8 %).



Ключевые слова: изомеризм предсердий, висцеральная гетеротаксия, врожденные пороки сердца

6. оригінальні дослідження

 

Особливості змін систолічної і діастолічної функцій правого і лівого шлуночків у хворих з Q-інфарктом міокарда із залученням правого шлуночка та їхнє клінічне значення

Є.М. Амосова, О.М. Герула, Ю.В. Руденко, І.В. Прудкий, В.Д. Кудлай

Мета роботи — оцінити особливості систолічної та діастолічної дисфункцій правого (ПШ) та лівого шлуночків (ЛШ) в динаміці гострого періоду захворювання у хворих з інфарктом міокарда (ІМ) із зубцем Q із залученням обох шлуночків порівняно з такими при ІМ лише ЛШ.

Матеріали та методи. Під нашим спостереженням перебували 45 хворих з первинним ІМ задньої стінки (ЗС) ЛШ з поширенням на ПШ (І група) і 105 хворих з первинним ізольованим ІМ ЗС ЛШ (ІІ група), яких було госпіталізовано на 1-шу добу захворювання. Після вилучення хворих із кардіогенним шоком кількість хворих в І та ІІ групах становила відповідно 34 та 98. Дві групи були порівнянні за віком (відповідно (67 ± 1,6) і (65 ± 1,5) року), статтю (чоловіків відповідно 64,7 і 62,2 %; жінок відповідно 35,3 і 38,8 %), частотою артеріальної гіпертензії та цукрового діабету 2 типу з легким перебігом. Тромболізис та первинні перкутанні втручання проведено 7,6 та 35,6 % хворим. Обстеження передбачало допплер ЕхоКГ в 1-шу, на 7—10-ту та 20—24-ту добу захворювання. Оцінювали загальні показники систолічої функції ЛШ та ПШ (діаметр ПШ (ДПШ), фракцію вкорочення (ФУ) по короткій осі), а також показники трансмітрального та транстрикуспідального кровоплину з оцінкою типу діастолічної дисфункції ЛШ та ПШ. Нормативні величини всіх показників отримані в процесі обстеження 20 практично здорових осіб, порівнянних за віком та статтю. Статистичну обробку проводили за допомогою непараметричних критеріїв Вілкоксона та Манна — Уїтні.

Результати та обговорення. Померли в І групі 11 хворих (всі з кардіогенним шоком), в ІІ — 7 хворих (від кардіогенного шоку — 5, від розриву ЛШ — 2). Аналіз показників проводили у хворих без кардіогенного шоку. У 1-шу добу ІМ у хворих І групи було виразніше, ніж у ІІ, зниження серцевого індексу (СІ) — (2,5 ± 0,07) порівняно з (2,7 ± 0,05) л/хв/м2, ударного індексу (УІ) — (32,8 ± 0,7) порівняно з (34,8 ± 0,5) мл/м2 та фракції викиду ЛШ — відповідно (46,8 ± 1,0) і (49,7 ± 0,7) % (всі р < 0,05); за незміненого кінцеводіастолічного індексу (КДІ) — відповідно (67,9 ± 1,2) і (70,0 ± 0,9) мл/м2 порівняно з (67,1 ± 1,7) мл/м2 в контрольній групі (всі р > 0,05). В І групі переважав псевдонормальний тип діастолічної дисфункції ЛШ (68,9 порівняно з 32,3 % у ІІ групі; р < 0,05), а у ІІ — релаксаційний (63,8 порівняно з 6,7 % в І групі; р < 0,05). У хворих І групи переважало збільшення ДПШ — (2,7 ± 0,1) порівняно з (2,1 ± 0,1) см у ІІ групі та (2,1 см ± 0,1) см — у контрольній і зниження ФУ ПШ — (30,6 ± 1,3) проти (33,1 ± 0,9) % у ІІ группі і (34,1 ± 1,0) % — в контрольній (всі р < 0,05). Виразна систолічна дисфункція ПШ (ДПШ > 2,7 см і/або ФУ < 30 %) у поєднанні із збереженою фракцією викиду ЛШ (> 46 %) і /або без легеневої гіпертензії спостерігалася у 20,7 % хворих, а в поєднанні із виразною систолічною дисфункцією ЛШ і /або легеновою гіпертензією — у 15,0 %. У більшості хворих (64,3 %) виразної систолічної дисфункції ПШ не зауважено. На 7-му — 10-ту добу у хворих І групи ДПШ зменшився на 11,1 %, а на 20—24-ту — на 18,5 % (р < 0,05) і нормалізувався. На 20—24-ту добу у них ФУ ПШ збільшилася на 6,7 %, проте залишалась на 3,8 % нижчою, ніж у контрольній групі (всі р < 0,05). Показники систолічної функції ЛШ і розподіл за типом діастолічної дисфункції ЛШ та ПШ в обох групах в динаміці спостереження істотно не змінилися.

Висновки. Для хворих з ІМ ЗС (нижньої) ЛШ з поширенням на ПШ без кардіогенного шоку в 1-шу добу захворювання характерне виразніше, ніж при ізольованому ІМ ЛШ тієї самої локалізації, зниження СІ за рахунок зменшення УІ, що зумовлено більшою систолічною дисфункцією ЛШ за незміненого КДІ. ІМ ПШ призводить до його систолічної дисфункції, яка супроводжується дилатацією правих відділів серця і шляхів припливу і виразнішою, ніж при ізольованому ІМ ЛШ, діастолічною дисфункцією. З 7—10-ї до 20—24-ї доби виразність систолічної дисфункції ПШ прогресивно зменшується без істотної динаміки стану його діастолічної функції.



Ключові слова: гострий інфаркт міокарда, правий шлуночок, систолічна дисфункція, гостра серцева недостатність

 

Особенности изменений систолической и диастолической функций правого и левого желудочков у больных с Q-инфарктом миокарда с вовлечением правого желудочка и их клиническое значение

Е.Н. Амосова, О.М. Герула, Ю.В. Руденко, И.В. Прудкий, В.Д. Кудлай

Цель работы — оценить особенности систолической и диастолической дисфункции правого (ПЖ) и левого желудочков (ЛЖ) в динамике острого периода заболевания у больных с инфарктом миокарда (ИМ) с зубцом Q с вовлечением обеих желудочков по сравнению с таковыми при ИМ только ЛЖ.

Материалы и методы. Под нашим наблюдением были 45 больных с первичным ИМ задней стенки (ЗС) ЛЖ с распространением на ПЖ (І группа) и 105 больных с первичным изолированным ИМ ЗС ЛЖ (ІІ группа), которые поступили в 1-е сутки заболевания. После исключения больных с кардиогенным шоком количество больных в І и ІІ группах составило соответственно 34 и 98. Обе группы были сопоставимы по возрасту — соответственно (67 ± 1,6) и (65 ± 1,5) года, полу (мужчин соответственно 64,7 и 62,2 %, женщин — 35,3 и 38,8 %), частоте артериальной гипертензии и сахарного диабета 2 типа с легким течением. Тромболизис и первичные перкутанные вмешательства проведены 7,6 и 35,6 % больным. Обследование включало допплерЭхоКГ в 1, 7—10 и 20—24-е сутки заболевания, при которой оценивали общепринятые показатели систолической функции ЛЖ и ПЖ (диаметр ПЖ (ДПЖ) и фракцию укорочения (ФУ) по короткой оси), а также показатели трансмитрального и транстрикуспидального кровотока с оценкой типа диастолической дисфункции ЛЖ и ПЖ. Нормативные величины всех показателей получены при обследовании 20 практически здоровых лиц, сопоставимых по возрасту и полу. Статистическую обработку проводили с помощью непараметрических критериев Вилкоксона и Манна — Уитни.

Результаты и обсуждение. Умерли в І группе 11 больных (все с кардиогенным шоком), во ІІ — 7 (от кардиогенного шока — 5, от разрыва ЛЖ — 2). Анализ показателей проводили у больных без кардиогенного шока. В 1-е сутки ИМ у больных І группы отмечалось более выраженное, чем во ІІ, снижение сердечного индекса (СИ) — (2,5 ± 0,07) по сравнению с (2,7 ± 0,05) л/мин/м2, ударного индекса (УИ) — (32,8 ± 0,7) по сравнению с (34,8 ± 0,5) мл/м2 и фракции выброса ЛЖ — соответственно (46,8 ± 1,0) и (49,7 ± 0,7) % (все р < 0,05) при неизмененном конечнодиастолическом индексе (КДИ) — соответственно (67,9 ± 1,2) и (70,0 ± 0,9) мл/м2 по сравнению с (67,1 ± 1,7) мл/м2 в контрольной группе (все р > 0,05). В І группе преобладал псевдонормальный тип диастолической дисфункции ЛЖ (68,9 % по сравнению с 32,3 % во ІІ группе; р < 0,05), а во ІІ — релаксационный (63,8 % по сравнению с 6,7 % в І группе; р < 0,05). У больных І группы отмечались увеличение ДПЖ — (2,7 ± 0,1) по сравнению с (2,1 ± 0,1) см во ІІ группе и (2,1 ± 0,1) см — в контрольной и снижение ФУ ПЖ — (30,6 ± 1,3) против (33,1 ± 0,9) % во ІІ группе и (34,1 ± 1,0) % в контроле (все р < 0,05). Выраженная систолическая дисфункция ПЖ (ДПЖ > 2,7 см и/или ФУ < 30 %) в сочетании с сохраненной фракцией выброса ЛЖ (> 46 %) и/или без легочной гипертензии отмечалась у 20,7 % больных, а в сочетании с выраженной систолической дисфункцией ЛЖ и/или легочной гипертензией — у 15,0 %. У большинства больных (64,3 %) выраженной систолической дисфункции ПЖ не отмечено. К 7—10-м суткам у больных І группы ДПЖ уменьшился на 11,1 %, а к 20—24-м — на 18,5 % (р < 0,05) и нормализовался. К 20—24-м суткам у них ФУ ПЖ увеличилась на 6,7 %, но оставалась на 3,8 % ниже, чем в контрольной группе (все р < 0,05). Показатели систолической функции ЛЖ и распределение по типам диастолической дисфункции ЛЖ и ПЖ в обеих группах в динамике наблюдения существенно не изменились.

Выводы. Для больных с ИМ ЗС (нижней) ЛЖ с распространением на ПЖ без кардиогенного шока в 1-е сутки заболевания характерно более выраженное, чем при изолированном ИМ ЛЖ той же локализации, снижение СИ за счет снижения УИ, обусловленного большей систолической дисфункцией ЛЖ при неизмененном КДИ. ИМ ПЖ приводит к его систолической дисфункции, которая сопровождается дилатацией правых отделов сердца и путей притока и более выраженной, чем при изолированном ИМ ЛЖ, диастолической дисфункции. С 7—10-х до 20—24-х суток выраженность систолической дисфункции ПЖ прогрессивно уменьшается без существенной динамики состояния его диастолической функции.



Ключевые слова: острый инфаркт миокарда, правый желудочек, систолическая дисфункция, острая сердечная недостаточность

7. оригінальні дослідження

 

Хірургічне лікування серцево-судинних уражень при синдромі Марфана

Л.Л. Ситар, І.М. Кравченко

Синдром Марфана (СМ) — хвороба з автосомно-домінантним типом успадкування з високою проникністю мутантного гена. Характеризується комбінацією ураження опорно-рухового апарату, серцево-судинної системи та органа зору. Ураження серцево-судинної системи виявляється розвитком переважно аневризми висхідної аорти (АВА). Лише хірургічна корекція АВА та аортальної недостатності дає змогу продовжити життя цій категорії хворих.

Мета роботи — узагальнення досвіду хірургічного лікування аневризм висхідної аорти у хворих із синдромом Марфана. Матеріали і методи. За період з 1980 до 2005 р. в інституті проліковано 194 хворих з СМ віком 7—57 років, у середньому (31,2 ± 5,6) року. Серед них 73,7 % становили чоловіки і 26,3 % — жінки. Діагностика ґрунтувалася на даних клінічного та рентгенологічного досліджень, трансторакальної та черезстравохідної ехокардіографії, комп’ютерної томографії та аортографії. Не прооперовано 29 хворих, 14 із них померли від розриву аневризми, ще 4 — від серцевої недостатності. 165 (85,1 %) пацієнтів прооперовано, із них 139 (84,2 %) виконано операцію Bentall — De Bono.

Результати та обговорення. Госпітальна летальність у цілому становила 13,9 %, після виконання операції Bentall— De Bono — 12,9 %. Головними причинами смерті були: геморагія, гостра серцево-судинна недостатність, гостре порушення мозкового кровообігу, гостра ниркова недостатність. Аналіз віддалених результатів засвідчив, що у 62,0 % пацієнтів зареєстровано хороші віддалені результати, у 15,7 % — задовільні, у 8,3 % — незадовільні, 14,0 % пацієнтів померли у віддалені строки.

Висновки. Як свідчить наш досвід хірургічного лікування аневризм висхідної аорти у 165 хворих із синдромом Марфана, операцією вибору є операція Bentаll — De Bono. Запропоновані нами удосконалення цієї операції у вигляді фіксації кондуїту через тефлонові смужки і накладання шунта між парапротезним простором і правим передсердям у ділянці безпосереднього прилягання дають змогу знизити ризик масивних геморагічних ускладнень з 15,0 до 0,8 %. Головними причинами тяжких ускладнень та смерті хворих у віддалені строки після операції Bentаll — De Bono є формування несправжніх аневризм у ділянці анастомозів (4,7 %; за даними літератури — до 25,0 %), розвиток інфекційного ендокардиту (3,8 і 10,0 % відповідно) та поширення розшарування на низхідну грудну і черевну аорти (1,9 і 29,0 %). Це зумовлює доцільність довічного спостереження за оперованими хворими.



Ключові слова: синдром Марфана, аневризми висхідної аорти, розшарування

 

Хирургическое лечение сердечно-сосудистых поражений при синдроме Марфана

Л.Л. Ситар, И.Н. Кравченко

Синдром Марфана (СМ) — заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования с высоким проникновением мутантного гена. Характеризуется комбинацией поражений опорно-двигательного аппарата, сердечно-сосудистой системы и органа зрения. Поражение сердечно-сосудистой системы проявляется развитием аневризмы восходящей аорты (АВА). Лишь хирургическая коррекция АВА и аортальной недостаточности позволяет продлить жизнь этой категории больных.

Цель работы — обобщение опыта хирургического лечения аневризм восходящей аорты у больных с синдромом Марфана. Материалы и методы. За период с 1980 по 2005 г. в институте было пролечено 194 больных с СМ в возрасте 7—57 лет, в среднем (31,2 ± 5,6) года. Среди них было 73,7 % мужчин и 26,3 % женщин. Диагностика базировалась на данных клинического и рентгенологического исследований, данных трансторакальной и чреспищеводной эхокардиографии, компьютерной томографии и аортографии. Из неоперированных 29 больных 14 умерли от разрыва аневризмы, еще 4 — от сердечной недостаточности. 165 (85,1 %) пациентов были прооперованы, из них у 139 (84,2 %) выполнено операцию Bentall — De Bono.

Результаты и обсуждение. Госпитальная летальность в целом составила 13,9 %, после операции Bentall — De Bono — 12,9 %. Основными причинами смерти были: геморрагия, острая сердечно-сосудистая недостаточность, острое нарушение мозгового кровообращения, острая почечная недостаточность. Анализ отдаленных результатов показал, что у 62,0 % пациентов зарегистрирован хороший отдаленный результат, у 15,7 % — удовлетворительный, у 8,3 % — неудовлетворительный, 14,0 % пациентов умерли в отдаленные сроки.

Выводы. Согласно нашему опыту хирургического лечения аневриз восходящей аорты у 165 больных синдромом Марфана, операцией выбора является операция Bentаll — De Bono. Предложенное нами ее усовершенствование в виде фиксации кондуита через тефлоновые полоски и наложение шунта между парапротезным пространством и правым предсердием в месте их непосредственного прилегания позволило снизить риск массивных геморрагических осложнений с 15,0 до 0,8 %. Основными причинами тяжелых осложнений и смерти больных в отдаленные сроки после операции Bentаll — De Bono являются формирование ложных аневризм в зоне анастомозов (4,7 %; по данным литературы — до 25,0 %), развитие инфекционного эндокардита (3,8 и 10,0 % соответственно) и распространение расслоения на нисходящую грудную и брюшную аорту (1,9 и 29,0 %). Это обуславливает целесообразность пожизненного диспансерного наблюдения за оперированными больными.



Ключевые слова: синдром Марфана, аневризмы восходящей аорты, расслоение

8. оригінальні дослідження

 

Діагностика мультифокального атеросклерозу при хронічній критичній ішемії нижніх кінцівок

В.Г. Мішалов, В.А. Черняк, М.П. Бойчак, Л.Ю. Гладка, В.Ю. Зоргач, Л.Ю. Маркулан, В.М. Селюк

Мета роботи — визначити частоту мультифокального атеросклерозу різних басейнів у хворих з хронічною критичною ішемією нижніх кінцівок за допомогою розробленого алгоритму діагностики і довести переваги останнього.

Матеріали і методи. Обстежено 1187 хворих з діагнозом хронічної критичної ішемії нижніх кінцівок (ХКІНК), встановленим згідно з критеріями Європейського консенсусу з критичної ішемії. Проведено ретроспективний і проспективний аналізи результатів діагностики мультифокального атеросклерозу (МА) у двох групах хворих з ХКІНК. Групу А склали 593 (49,96 %) хворі, яких обстежили за допомогою загальноприйнятого алгоритму діагностики МА. До групи Б увійшли 594 (50,04 %) пацієнти, у яких застосовано розроблений нами алгоритм діагностики, доповнений функціональними методами досліджень, метою яких є виявлення «прихованої» ішемії в найважливіших артеріальних басейнах: коронарному, брахіоцефальному, кишковому та спинальному.

Результати та обговорення. МА було діагностовано у 372 (52,6 %) пацієнтів з групи А, у 518 (87,2 %) — з групи Б. Серед пацієнтів групи А двобасейнові ураження виявлено у 319 (53,8 %) осіб, трьохбасейнові — у 41 (6,9 %), чотирьохбасейнові — у 10 (1,7 %), п’ятибасейнові і більше — у 2 (0,3 %). Серед пацієнтів групи Б двобасейнові ураження виявлено у 248 (41,8 %) осіб, трьохбасейнові — у 194 (32,7 %), чотирьохбасейнові — у 56 (9,4 %), п’ятибасейнові і більше — у 20 (3,4 %; в усіх випадках р < 0,05). У групі Б кількість виявлених поєднаних атеросклеротичних уражень у різних артеріальних басейнах становила 884 проти 439 у групі А (р < 0,05). Побасейновий аналіз засвідчив, що збільшення частоти виявлення поєднаних атеросклеротичних уражень у пацієнтів групи Б є результатом упровадження нового алгоритму діагностики в коронарному, брахіоцефальному, кишковому та спинальному артеріальних басейнах. Частота виявлення ішемічної хвороби серця у групі Б була вищою (61,6 %), на рівні статистичної значущості (р = 0,001), порівняно з групою А (18,9 %). Схожі тенденції простежуються і в інших артеріальних басейнах.

Висновки. Мультифокальний атеросклероз виявлено у 87,2 % хворих з хронічною критичною ішемією нижніх кінцівок за допомогою запропонованого нами алгоритму діагностики і у 62,7 % — з використанням загальноприйнятого алгоритму (р < 0,05). Розроблений алгоритм дослідження дав змогу поліпшити, на рівні статистичної значущості, діагностику трьох-, чотирьох-, п’ятибасейнових і більше уражень за рахунок виявлення «прихованої» ішемії у коронарному (р = 0,0001), брахіоцефальному (р = 0,0001), кишковому (р = 0,001) і спінальному (р = 0,0001) артеріальних басейнах. Найпоширенішими поєднаними ураженнями у хворих з з хронічною критичною ішемією нижніх кінцівок групи Б є коронарні (61,6 %), брахіоцефальні (36,2 %), кишкові (21,9 %) та ниркові (10,4 %).



Ключові слова: мультифокальний атеросклероз, хронічна критична ішемія нижніх кінцівок, поєднані ураження, алгоритм діагностики

 

Диагностика мультифокального атеросклероза при хронической критической ишемии нижних конечностей

В.Г. Мишалов, В.А. Черняк, М.П. Бойчак, Л.Ю. Гладкая, В.Ю. Зоргач, Л.Ю. Маркулан, В.М. Селюк

Цель работы — определить частоту мультифокального атеросклероза разных бассейнов у больных с хронической критической ишемией нижних конечностей (ХКИНК) с помощью разработанного алгоритма диагностики и доказать преимущества последнего.

Материалы и методы. Обследовано 1187 больных с диагнозом ХКИНК, установленным в соответствии с критериями Европейского консенсуса по критической ишемии. Проведен ретроспективный и проспективный анализы результатов диагностики мультифокального атеросклероза (МА) в двух группах больных с ХКИНК. Группу А составили 593 (49,96 %) больных, которых обследовали с помощью общепринятого алгоритма диагностики МА. В группу Б вошло 594 (50,04 %) пациента, у которых применен разработанный нами алгоритм диагностики, дополненный функциональными методами исследований, целью которых является выявление «скрытой» ишемии в важнейших артериальных бассейнах: коронарном, брахиоцефальном, кишечном и спинальном.

Результаты и обсуждение. МА был диагностован у 372 (52,6 %) пациентов из группы А, и у 518 (87,2 %) — из группы Б. Среди больных группы А двухбассейновые поражения выявлены у 319 (53,8 %) человек, трехбассейновые — у 41 (6,9 %), четырехбассейновые — у 10 (1,7 %), пятибассейновые и больше — у 2 (0,3 %). Среди пациентов группы Б двухбассейновые поражения выявлены у 248 (41,8 %) человек, трехбассейновые — у 194 (32,7 %), четырехбассейновые — у 56 (9,4 %), пятибассейновые и больше — у 20 (3,4 %; во всех случаях р < 0,05). В группе Б количество выявленных сочетанных атеросклеротических поражений в разных артериальных бассейнах составляла 884 против 439 в группе А (р < 0,05). Побассейновый анализ показал, что увеличение частоты выявления сочетанных атеросклеротических поражений у пациентов группы Б является результатом внедрения нового алгоритма диагностики в коронарном, брахиоцефальном, кишечном и спинальном артериальных бассейнах. Частота выявления ишемической болезни сердца в группе Б была более высокой (61,6 %), на уровне статистической значимости (р = 0,001), по сравнению с группой А (18,9 %). Сходные тенденции прослеживаются и в других артериальных бассейнах.

Выводы. Мультифокальный атеросклероз выявлен у 87,2 % больных с ХКИНК с помощью предложенного нами алгоритма диагностики и у 62,7 % — в случае использования общепринятого алгоритма (р < 0,05). Разработанный алгоритм исследования позволил улучшить, на уровне статистической значимости, диагностику трех-, четырех-, пятибассейновых и больше поражений за счет выявления «скрытой» ишемии в коронарном (р = 0,0001), брахиоцефальном (р = 0,0001), кишечном (р = 0,001) и спинальном (р = 0,0001) артериальных бассейнах. Наиболее распространенными сочетанными поражениями у больных с ХКИНК в группе Б являются коронарные (61,6 %), брахиоцефальные (36,2 %), кишечные (21,9 %) и почечные (10,4 %).



Ключевые слова: мультифокальный атеросклероз, хроническая критическая ишемия нижних конечностей, сочетанные поражения, алгоритм диагностики

9. огляди

 

Ускладнення віддаленого черезпросвітного протезування аневризм черевного відділу аорти

С.М. Володось

Прогрес у розвитку малоінвазивних методів лікування і, зокрема, ендоваскулярної хірургії уможливив ендопротезування аневризм черевного відділу аорти. Клінічне застосування методу неминуче супроводжувалося розвитком ускладнень. Вивчення і систематизація останніх зумовили поділ їх на три групи. Першу групу становили так звані основні ускладнення: дислокація ендопротеза, в тому числі роз’єднання частин модульних протезів; підтікання крові в аневризматичний мішок (endoleak); підвищений тиск у аневризматичному мішку (endotension). До другої групи увійшли ускладнення, пов’язані з конструктивними особливостями ендопротезів: кінкінг ендопротеза, тромбози їхнього просвіту, розриви матеріалу оболонки і механічні ушкодження. Третю групу склали загальні ускладнення: порушення функції нирок; неврологічні ускладнення; пролежні сусідніх органів і тканин; ішемія кишечнику; дистальні емболії артеріального русла; інфекційні ускладнення. Профілактика ускладнень ендопротезування полягає насамперед у розумінні механізмів їхнього виникнення і чинників, що зумовлюють їх. Механізми розвитку ускладнень ендопротезування часто взаємопов'язані. Коротка вигнута аортальна шийка, наявність у ній пристінкового тромбу, подальше розширення аортальної шийки знижують надійність фіксації ендопротеза і збільшують імовірність його зсуву і утворення підтікання крові. На сьогодні використовують варіанти фіксації непокритої чи фенестрованої ділянки ендопротеза на рівні ниркових артерій або в супраренальному відділі аорти. У процесі вивчення перебуває техніка використання ендопротезів, які дають змогу протезувати окремо ниркові артерії тоді, коли немає шийки аневризми. Багато авторів вважають за доцільне застосування ендоваскулярних прийомів у лікуванні ускладнень ендопротезування. Тромбоз ендопротеза можна усунути за допомогою тром болітичної терапії з подальшою ендоваскулярною корекцією дефекту. У разі виконання відкритого хірургічного втручан ня ендопротез частіше залишається на місці. Його додатково фіксують або виконують іншу потрібну корекцію. Нині спостерігається помітне зниження кількості ускладнень ендопротезировання черевного відділу аорти, що робить цей метод ще привабливішим для широкого практичного застосування. Важливим показником ефективності методу є мала кількість розривів аневризм після виконання ендопротезування (0,49 %).



Ключові слова: аневризма аорти, ендоваскулярна хірургія, ускладнення

 

Осложнения отдаленного чреспросветного протезирования аневризм брюшного отдела аорты

С.Н. Володось

Прогресс в развитии малоинвазивных методов лечения и, в частности, эндоваскулярной хирургии сделал возможным эндопротезирование аневризм брюшного отдела аорты. Клиническое применение метода неизбежно сопровождалось развитием осложнений. Изучение и систематизация последних обусловили разделение их на три группы. Первую группу составили т.н. основные осложнения: дислокация эндопротеза, включая разъединение частей модульных протезов; подтекание крови в аневризматический мешок (endoleak); повышенное давление в аневризматическом мешке (endotension). Во вторую группу вошли осложнения, связанные с конструктивными особенностями эндопротезов: кинкинг эндопротеза, тромбозы их просвета, разрыв материала оболочки и механические повреждения. Третью группу составили общие осложнения: нарушения функции почек; неврологические осложнения; пролежни соседних органов и тканей; ишемия кишечника; дистальные эмболии артериального русла; инфекционные осложнения. Профилактика осложнений эндопротезирования заключается, прежде всего, в понимании механизмов их возникновения и предрасполагающих факторов. Механизмы развития осложнений эндопротезирования часто взаимосвязаны. Короткая изогнутая аортальная шейка, наличие в ней пристеночного тромба, дальнейшее расширение аортальной шейки снижают надежность фиксации эндопротеза и увеличивают вероятность его смещения и образования подтекания крови. В настоящее время используют варианты фиксации непокрытого или фенестрированного участка эндопротеза на уровне почечных артерий либо в супраренальном отделе аорты. В процессе изучения находится техника использования эндопротезов, позволяющих протезировать отдельно почечные артерии в случае отсутствия шейки аневризмы. Многие авторы считают целесообразным применение эндоваскулярных приемов в лечении осложнений эндопротезирования. Тромбоз эндопротеза можно устранить с помощью тромболитической терапии с последующей эндоваскулярной коррекцией дефекта. При выполнении открытого хирургического вмешательства эндопротез чаще остается на месте. Его дополнительно фиксируют либо выполняют другую необходимую коррекцию. На сегодняшний день отмечается заметное снижение количества осложнений эндопротезирования брюшного отдела аорты, что делает этот метод ещe более привлекательным для широкого практического применения. Важнейшим показателем эффективности метода является малое количество разрывов аневризм после выполнения эндопротезирования (0,49 %).



Ключевые слова: аневризма аорты, эндоваскулярная хирургия, осложнения

10. огляди

 

Інфаркт правого шлуночка

В.Й. Целуйко, Н.Е. Міщук

У огляді наведено дані про епідеміологію, патофізіологію, клініку, діагностику і лікування інфаркту міокарда (ІМ) правого шлуночка (ПШ). Звертається увага на те, що гемодинамічно значущий ІМ ПШ зазвичай поєднується з поширеним задньонижнім ІМ лівого шлуночка (ЛШ). За такої локалізації останнього частота ураження ПШ досягає 30—50 %. Ізольоване ураження ПШ виявляють під час аутопсії менш ніж у 3 % випадків. Зазвичай ІМ ПШ виникає у разі проксимальної оклюзії домінантної правої коронарної артерії (ПКА) і поєднується з ІМ нижньої стінки ЛШ. При оклюзії недомінантної ПКА документовано розвиток ізольованого інфаркту ПШ. Для гемодинамічно значущого ІМ ПШ характерні тяжка правошлуночкова недостатність, «чисті» легені і низький серцевий викид за відносно збереженої глобальної систолічної функції ЛШ. Характерними клінічними виявами також вважають парадоксальний пульс і ознаку Куссмауля, під час аускультації виявляють правошлуночкові III і IV тони, шум трикуспідальної регургітації. Неінвазивна діагностика ІМ ПШ передбачає виконання ЕКГ, ехокардіографії (ЕхоКГ), рентгенографії органів грудної клітки, радіонуклідної вентрикулографії і сцинтиграфії міокарда з 99mТс. Розглянуто стратегію лікування ІМ ПШ, яка ґрунтується на таких принципах: 1) реперфузія міокарда; 2) оптимізація переднавантаження ПШ; 3) інотропна підтримка; 4) оптимізація ритму серця. Наголошується, що всім хворим рекомендують проводити ранню реперфузію, вилучення з терапії вазодилататорів і діуретиків, у разі гемодинамічних порушень — навантаження об’ємом, інотропну підтримку, оптимізацію частоти у разі брадикардії і атріовентрикулярної блокади, відновлення синусового ритму.



Ключові слова: правий шлуночок, інфаркт міокарда, епідеміологія, патофізіологія, діагностика, лікування

 

Инфаркт правого желудочка

В.И. Целуйко, Н.Е. Мищук

В обзоре представлены данные об эпидемиологии, патофизиологии, клинике, диагностике и лечении инфаркта миокарда (ИМ) правого желудочка (ПЖ). Обращается внимание на то, что гемодинамически значимый ИМ ПЖ обычно сочетается с обширным задненижним ИМ левого желудочка (ЛЖ). При такой локализации последнего частота поражения ПЖ достигает 30—50 %. Изолированное поражение ПЖ выявляют при аутопсии менее чем в 3 % случаев. Как правило, ИМ ПЖ возникает при проксимальной окклюзии доминантной правой коронарной артерии (ПКА) и сочетается с ИМ нижней стенки ЛЖ. При окклюзии недоминантной ПКА документировано развитие изолированного инфаркта ПЖ. Для гемодинамически значимого ИМ ПЖ характерны тяжелая правожелудочковая недостаточность, «чистые» легкие и низкий сердечный выброс при относительно сохранной глобальной систолической функции ЛЖ. Характерными клиническими проявлениями также считают парадоксальный пульс и признак Куссмауля, при аускультации выявляют правожелудочковые III и IV тоны, шум трикуспидальной регургитации. Неинвазивная диагностика ИМ ПЖ предусматривает применение ЭКГ, эхокардиографии (ЭхоКГ), рентгенографии органов грудной клетки, радионуклидной вентрикулографии и сцинтиграфии миокарда с 99mТс. Рассмотрена стратегия лечения ИМ ПЖ, которая основана на следующих принципах: 1) реперфузия миокарда; 2) оптимизация преднагрузки ПЖ; 3) инотропная поддержка; 4) оптимизация ритма сердца. Подчеркивается, что всем больным рекомендуется проведение ранней реперфузии, исключение вазодилататоров и диуретиков, при гемодинамических нарушениях — нагрузка объемом, инотропная поддержка, оптимизация частоты в случаях брадикардии и атриовентрикулярной блокады, восстановление синусового ритма.



Ключевые слова: правый желудочек, инфаркт миокарда, эпидемиология, патофизиология, диагностика, лечение

11. огляди

 

Тетрада Фалло Частина ІІ

В.Б. Демянчук, В.П. Захарова

При тетраді Фалло правий шлуночок функціонує в умовах постійного перевантаження тиском, тому гіпертрофія міокарда правого шлуночка є невід’ємною складовою цієї вади. Актуальність дослідження правошлуночкової гіпертрофії при тетраді Фалло зумовлена її прогресуванням. У статті представлено сучасні погляди на еволюцію вікових змін структури міокарда правого шлуночка у хворих з тетрадою Фалло та її можливі наслідки. Наведені дані можна розглядати як додатковіаргументи на користь тактики ранньої корекції вади з метою поліпшення безпосередніх і віддалених наслідків хірургічного лікування у перші роки і навіть місяці життя до розвитку необоротних змін міокарда.



Ключові слова: тетрада Фалло, правий шлуночок серця, гіпертрофія міокарда

 

Тетрада Фалло Часть IІ

В.Б. Демянчук, В.П. Захарова

При тетраде Фалло правый желудочек функционирует в условиях постоянной перегрузки давлением, поэтому гипертрофия миокарда правого желудочка является неотъемлемой составной частью этого порока. Актуальность исследования правожелудочковой гипертрофии при тетраде Фалло обусловлена ее постоянным прогрессированием. В статье представлены современные взгляды на эволюцию возрастных изменений структуры миокарда правого желудочка у больных с тетрадой Фалло и ее возможные последствия. Приведенные данные можно рассматривать как дополнительные аргументы в пользу тактики ранней коррекции порока в целях улучшения непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения в первые годы и даже месяцы жизни до развития необратимых изменений миокарда.



Ключевые слова: тетрада Фалло, правый желудочек сердца, гипертрофия миокарда

12. огляди

 

Хронічна венозна недостатність

С.М. Геник

У статті проаналізовано сучасне бачення патогенезу і підхід до лікування хронічної венозної недостатності (ХВН). Через значне поширення недуги її називають «хворобою цивілізації». Підвищення венозного судинного опору об'єднує два протилежні стани — збільшення площі венозного русла при варикозній хворобі і зменшення її при посттромбофлебітичному синдромі . Уточнити діагноз і характер ураження венозної системи допомагають функціональні тести й інструментальні методи дослідження: дуплексне сканування, ультразвукова допплерографія, флебографія, радіонуклідна флебосцинтиграфія, фотоплетизмографія, волюметрія, динамічна флеботонометрія, термографія. Головним методом лікування ХВН є хірургічний — вибіркова флебектомія. Інтраопераційна або післяопераційна склеротерапія варикозно змінених вен значно зменшує обсяг, травматичність і тривалість втручання.



Ключові слова: хронічна венозна недостатність, варикозне розширення вен, венозний тромбоз, трофічні виразки

 

Хроническая венозная недостаточность

С.Н. Генык

В статье проанализированы современное видение патогенеза и подход к лечению хронической венозной недостаточности (ХВН). Из-за высокой распространенности эту патологию называют «болезнью цивилизации». Повышение венозного сосудистого сопротивления объединяет два противоположных состояния — увеличение площади венозного русла при варикозной болезни и уменьшение ее при посттромбофлебитическом синдроме. Уточнить диагноз и характер поражения венозной системы позволяют функциональные тесты и инструментальные методы исследования: дуплексное сканирование, ультразвуковая допплерография, флебография, радионуклидная флебосцинтиграфия, фотоплетизмография, волюметрия, динамическая флеботонометрия, термография. Основным методом лечения ХВН является хирургический — выборочная флебэктомия. Интраоперационная или послеоперационная склеротерапия варикозно измененных вен существенно снижает объем, травматичность и длительность вмешательства.



Ключевые слова: хроническая венозная недостаточность, варикозное расширение вен, венозный тромбоз, трофические язвы


Видавництво


Послуги


Партнери


Рекламодавці


Передплата








© Видавнича група
«ВІТ-А-ПОЛ»