Серце і судини

Амфетамін-асоційовані ураження серцево-судинної системи

K. M. Amosova, Yu. V. Rudenko, Yu. V. Antonyuk — Wed, 18 Dec 2019 00:00:00 +0200

Кількість споживачів наркотичних речовин останніми роками прогресивно збільшилася в усьому світі. В багатьох з них розвивається наркотична залежність, що потребує спеціалізованого лікування. Смертність, спричинена вживанням наркотичних речовин, значно зросла.

Наведено результати власного спостереження за пацієнтом віком 30 років, госпіталізованим до відділення кардіологічної реанімації Олександрівської клінічної лікарні зі скаргами на інтенсивний біль у грудній клітці пекучого характеру з іррадіацією в ліву руку та міжлопаткову ділянку, епізодом підвищення температури тіла до 39 °С, ознобом, який передував появі загруднинного болю після вживання алкогольних напоїв і 0,5 г метамфетаміну. За даними лабораторного та інструментального обстеження, зокрема магнітно‑резонансної томографії, встановлено діагноз «гострий токсичний міоперикардит».

Амфетамін та його похідні належать до класу стимуляторів центральної нервової системи, які реалізують дію через вплив на нейротрансмісери: збільшення викиду дофаміну, норадреналіну та серотоніну із пресинаптичних нервових закінчень з гальмуванням їх зворотного захоплення. Наслідки впливу амфетаміну на організм залежать переважно від кількості спожитого амфетаміну. Він діє опосередковано як симпатоміметик, котрий стимулює виділення норадреналіну із симпатичних нервів, що спричиняє спазм коронарних артерій та ішемію міокарда, а також аритмії, які загрожують життю. Амфетамін також може діяти як тригер активної запальної відповіді з розвитком токсичного міокардиту або міоперикардиту. Лікування гострого амфетамін‑зумовленого ураження серця передбачає антиангінальну терапію (нітрогліцерин і блокатори кальцієвих каналів, антитромбоцитарну терапію, антикоагулянти (за наявності тромботичної оклюзії). Бета‑адреноблокатори не показані через ризик посилення a‑стимуляції та вазоспазму.

Дизайн клінічного проспективного дослідження: застосування генної, клітинної терапії та непрямої реваскуляризації для лікування хворих із нереконструктабельною хронічною ішемією нижніх кінцівок

Wed, 18 Dec 2019 00:00:00 +0200

Мета роботи — поліпшити результати хірургічного лікування хворих на хронічну критичну ішемію нижніх кінцівок.

Матеріали і методи. Для організації дослідження вибрали відкритий контрольований метод паралельних груп. Дослідження було сплановане і проведене як відкрите проспективне рандомізоване і контрольоване. Дослідження проведено в чотири етапи: 1‑й (скринінговий, до 2 тиж) — оцінка можливості залучення в дослідження. На цьому етапі проведено всі обстеження хворих; 2‑й (2 дні) — підписання інформованої згоди, розподіл хворого до групи лікування; 3‑й (1,5 міс) — лікування; 4‑й (3 роки) — спостереження. У дослідження залучено пацієнтів, у яких виконання хірургічної реконструкції судинного русла було неможливим через: наявність протяжної оклюзії стегнової артерії з переходом на дистальне русло; ураження судин дистальних сегментів із несприятливим прогнозом; виконані раніше реконструктивні втручання на артеріях нижніх кінцівок, які не усунули хронічної ішемії за неможливості проведення повторної операції; декомпенсацію соматичної патології, яка могла б перешкодити виконанню хірургічного втручання.

Результати та обговорення. Було відібрано 110 хворих для лікування. Пацієнтів розподілили на три групи за методом лікування: 1‑ша — 48 пацієнтів, яким виконано реваскуляризувальну остеотрепанацію як операцію непрямої реваскуляризації, 2‑га — 21 пацієнт, яким вводили препарат фактора росту ендотеліоцитів для стимуляції власного ангіогенезу, 3‑тя — 41 пацієнт, в яких проведено забір підшкірно‑жирової клітковини, культивування і пересадку автологічних мезенхімальних клітин за запропонованою нами методикою. Для порівняння основних кінцевих точок дослідження створено контрольну групу із хворих, яким раніше проведено в клініці лікування стандартними методами. Критерії залучення в групи лікування та контрольну групу не відрізнялися. Всі хворі в групах лікування мали високий рівень болю (у середньому > 70 мм за візуальною аналоговою шкалою) в ураженій кінцівці. Із супутньої патології найчастіше у хворих траплялися артеріальна гіпертензія та ішемічна хвороба серця. За анамнестичними даними статистично значущої різниці не виявлено. У багатьох хворих в анамнезі були спроби реваскуляризації (у > 50 % — одна спроба, у 20 % — дві чи більше), 42 % хворих мали попередні ампутації, з них малих ампутацій — 26,4 %, вище колінного суглоба — 10,9 %. Найчастішою причиною, з якої хворі груп лікування не підлягали процедурі реваскуляризації, була технічна неможливість втручання (56,4 %), рідше — недоцільність (33,6 %), яку оцінювали за шкалою Finnvasc.

Висновки. Критична ішемія нижніх кінцівок є найтяжчою формою захворювання периферичних артерій, асоціюється з високим ризиком ампутації ураженої кінцівки та смерті. Для проспективного дослідження відібрали три групи хворих, порівнянні за віком, співвідношенням статей, супутніми патологіями та клінічними характеристиками основного захворювання. Для порівняння ефективності нашого лікування ретроспективно за історіями хвороби відібрали контрольну групу пацієнтів відповідно до критеріїв залучення, однакових для всіх груп. Ця група була дещо штучно створена, оскільки відбирали лише пацієнтів, порівнянних із особами в групах лікування за віком, супутніми патологіями та основним захворюванням, а також тих, чиї результати лікування можна було простежити за 3‑річний період спостереження.

Нова оригінальна шкала прогнозу несприятливих подій після інфаркту міокарда з підйомом сегмента ST

O. V. Petyunina, M. P. Kopytsya, A. E. Berezin — Wed, 18 Dec 2019 00:00:00 +0200

Мета роботи — визначити дискримінативну значущість нової оригінальної шкали прогнозування клінічних подій після інфаркту міокарда з підйомом сегмента ST (STEMI) у пацієнтів з успішною реваскуляризацією.

Матеріали і методи. Із загальної популяції пацієнтів зі STEMI (n = 268) у дослідження залучено 177 осіб, яким проведено успішну реваскуляризацію з використанням первинного перкутанного коронарного втручання. Кровотік крізь інфаркт‑залежну артерію відновлено на рівні TIMI III. При госпіталізації до стаціонару проводили клінічну оцінку хворих, коронарну ангіографію, ехокардіографію та допплерографію, визначали ступінь ризику за шкалами TIMI, SYNTAX та GRACE, рівень біомаркерів (циркулюючих та генетичних). Комбіновану кінцеву точку (серцево‑судинна смерть, зворотня стенокардія/інфаркт міокарда, повторно діагностовану серцеву недостатність та повторну госпіталізацію з серцево‑судиннх причин) оцінювали через 6 міс спостереження.

Результати та обговорення. Комбіновану серцеву точку відзначено у 75 (40,6 %) пацієнтів: повторно діагностовану серцеву недостатність — у 46 (26,0 %), серцево‑судинну смерть — у 12 (6,8 %), великі серцеві події (major adverse cardiac outcome (MACE)) — у 58 (32,8 %), повторну госпіталізацію із серцево‑судинних причин — у 17 (9,6 %). Відкоригований за тяжкістю коронарного атеросклерозу мультиваріантний лог‑регресійний аналіз показав, що генотип С786С гена eNOS, генотип Val66Met + Met66Met гена мозкового нейротрофічного фактора (brain‑derived neutrophic factor (BDNF)), генотип А1166С + C1166C гена рецептора до ангіотензину‑ІІ 1 типу (angiotensin‑II receptor type 1 (ATІІR1)), фактор, який інгібує макрофаги (macrophage inhibitory factor (MIF)), васкулоендотеліальний фактор росту‑А (vascular endothelial growth factor‑А (VEGF‑А)), розчинний супресор туморогенезу‑2 (soluble ST2 (sST2)) продемонстрували більш значущу прогностичну цінність порівняно зі стандартною моделлю. Моделі, які засновані на використанні 4 — 6 біомаркерів, мали переваги над заснованими на використанні 1 — 3 біомаркерів, щодо прогнозування комбінованої кінцевої точки (Log‑rank тест = 0,0341; відношення шансів — 0,4796; 95 % довірчий інтервал — 0,2430 — 0,9465). Розроблено модель прогнозу несприятливих подій, яка ґрунтується на наявності генотипів С786С гена eNOS, (А1166С + С1166С) гена ATІІR1, рівня sST2 у сироватці крові ≥ 35 пг/мл, VEGF‑А ≤ 172 пг/мл та MIF ≥ 2792,7 пг/мл. Пацієнти зі STEMI, в яких кількість балів перевищувала медіану (> 5 балів), мали статистично значущо гірший прогноз, ніж особи з меншою кількістю балів.

Висновки. Запропонована модель прогнозу несприятливих кінцевих точок після STEMI за дискримінативною значущістю була кращою, ніж стандартна.

Нестабільна стенокардія у жінок-курців: особливості клінічного перебігу та оптимізація лікування

A. O. Bedzai — Wed, 18 Dec 2019 00:00:00 +0200

Мета роботи — поліпшити діагностику та лікування нестабільної стенокардії (НС) у жінок‑курців на підставі дослідження особливостей клінічного перебігу, ліпідного та вуглеводного обміну, маркерів запалення та ендотеліальної дисфункції та їх взаємозв’язків.

Матеріали і методи. Обстежено 225 жінок, з них 150 пацієнток з НС (група І) та 75 жінок порівнянного віку без ознак ішемічної хвороби серця (група ІІ). У групах виділили підгрупи А (курці) і Б (некурці). Визначали основні чинники ризику (артеріальна гіпертензія (АГ), цукровий діабет, ожиріння, дисліпідемія (ДЛП), загальний холестерин (ЗХС), холестерин ліпопротеїнів низької (ХС ЛПНГ) та високої (ХС ЛПВГ) густини, тригліцериди, аполіпопротеїни А1 (АпоА1) та В (АпоВ), С‑реактивний протеїн (С‑РП), фібриноген, трасформувальний фактор росту (TGF‑b2), ендотелін‑1 (ЕТ‑1), ендотеліальна NO‑синтаза (eNOS), малоновий діальдегід, церулоплазмін). Для оцінки впливу чинників ризику на розвиток НС проведено багатофакторний кореляційно‑регресійний аналіз з використанням критерію Фішера, для вивчення ефективності кверцетину в комплексі стандартного лікування НС у жінок з/без статусу курця — аналіз динаміки її клінічного перебігу, показників ліпідного та вуглеводного обміну, системного запалення, маркерів ендотеліальної дисфункції та перекисного окиснення ліпідів у 1‑шу і на 10‑ту добу лікування.

Результати та обговорення. У жінок‑курців з НС порівняно з жінками аналогічного віку без ішемічної хвороби серця в 1,4 — 2,5 разу частіше реєстрували АГ, цукровий діабет, ДЛП та ожиріння, поєднання ≥ 3 чинників ризику (84,9 і 62,5 %) та ≥ 5 чинники ризику (34,9 та 13,9 %), статистично значущо вищі рівні ЗХС, ХС ЛПНГ, тригліцеридів, АпоВ, значення співвідношення АпоВ/АпоА1 та нижчий вміст ХС ЛПВГ і Апо А1. Вираженість цих порушень прямо пропорційно корелювала з інтенсивністю тютюнокуріння. У жінок‑курців наявність НС асоціювалася (р < 0,05) з ДЛП (ЗХС > 4 ммоль (відносний ризик (ВР) — 12,02, 95 % довірчий інтервал (ДІ) 8,12 — 16,32), ХС ЛПНГ > 1,8 ммоль/л (ВР 9,32; 95 % ДІ 6,13 — 12,56), ХС ЛПВГ < 1,2 ммоль/л (ВР 3,91; 95 % ДІ 2,12 — 5,45)), АГ (ВР 3,49; 95 % ДІ 2,96 — 4,25), ендотеліальною дисфункцією (ЕТ‑1 > 7,87 пг/мл (ВР 7,44; 95 % ДІ 2,89 — 6,21), eNOS < 180 пг/мл (ВР 3,42; 95 % ДІ 2,16 — 4,78), TGF‑b2 < 168 пг/мл (ВР 4,13; 95 % ДІ 2,78 — 5,92)), активністю системного запалення та пероксидації (С‑РП > 3 мг/л (ВР 3,62; 95 % ДІ 2,15 — 4,56), малоновий діальдегід > 0,45 нмоль/мг (ВР 2,89; 95 % ДІ 1,55 — 3,91), церулоплазмін > 380 мг/(л · год) (ВР 2,34; 95 % ДІ 1,46 — 3,25)). У жінок‑курців із НС на відміну від жінок, які не курять, виявлено сильний множинний кореляційний зв’язок між TGF‑b2, ЕТ‑1 і тютюнокурінням (R = 0,60, р = 0,000003). Встановлено високий прогнозований ризик розвитку НС при тривалості тютюнокуріння > 12 років, ЕТ‑1 > 30 пг/мл, TGF‑b2 < 145 пг/мл, індексі маси тіла > 30 кг/м² та С‑РП > 14 мг/л. У жінок‑курців, яким додатково призначали кверцетин, реєстрували статистично значущо вираженішу (в 1,4 — 1,7 разу) позитивну динаміку зазначених показників як порівняно з курцями, котрі отримували лише рекомендовану терапію, так і з некурцями, яким призначали кверцетин.

Висновки. Розвиток нестабільної стенокардії у жінок‑курців відбувається в умовах найвищої активності системного запалення, вільнорадикального окиснення та найнижчого рівня ендотеліального захисту. Кверцетин, призначений додатково до стандартної терапії, поліпшує лікування нестабільної стенокардії у жінок‑курців.