DOI: https://doi.org/10.30978/HV2019-4-6

Дизайн клінічного проспективного дослідження: застосування генної, клітинної терапії та непрямої реваскуляризації для лікування хворих із нереконструктабельною хронічною ішемією нижніх кінцівок

N. Yu. Litvinova, V. A. Chernyak, O. I. Kefeli-Ianovska, D. E. Dubenko, O. I. Azarov

Анотація


Мета роботи — поліпшити результати хірургічного лікування хворих на хронічну критичну ішемію нижніх кінцівок.

Матеріали і методи. Для організації дослідження вибрали відкритий контрольований метод паралельних груп. Дослідження було сплановане і проведене як відкрите проспективне рандомізоване і контрольоване. Дослідження проведено в чотири етапи: 1‑й (скринінговий, до 2 тиж) — оцінка можливості залучення в дослідження. На цьому етапі проведено всі обстеження хворих; 2‑й (2 дні) — підписання інформованої згоди, розподіл хворого до групи лікування; 3‑й (1,5 міс) — лікування; 4‑й (3 роки) — спостереження. У дослідження залучено пацієнтів, у яких виконання хірургічної реконструкції судинного русла було неможливим через: наявність протяжної оклюзії стегнової артерії з переходом на дистальне русло; ураження судин дистальних сегментів із несприятливим прогнозом; виконані раніше реконструктивні втручання на артеріях нижніх кінцівок, які не усунули хронічної ішемії за неможливості проведення повторної операції; декомпенсацію соматичної патології, яка могла б перешкодити виконанню хірургічного втручання.

Результати та обговорення. Було відібрано 110 хворих для лікування. Пацієнтів розподілили на три групи за методом лікування: 1‑ша — 48 пацієнтів, яким виконано реваскуляризувальну остеотрепанацію як операцію непрямої реваскуляризації, 2‑га — 21 пацієнт, яким вводили препарат фактора росту ендотеліоцитів для стимуляції власного ангіогенезу, 3‑тя — 41 пацієнт, в яких проведено забір підшкірно‑жирової клітковини, культивування і пересадку автологічних мезенхімальних клітин за запропонованою нами методикою. Для порівняння основних кінцевих точок дослідження створено контрольну групу із хворих, яким раніше проведено в клініці лікування стандартними методами. Критерії залучення в групи лікування та контрольну групу не відрізнялися. Всі хворі в групах лікування мали високий рівень болю (у середньому > 70 мм за візуальною аналоговою шкалою) в ураженій кінцівці. Із супутньої патології найчастіше у хворих траплялися артеріальна гіпертензія та ішемічна хвороба серця. За анамнестичними даними статистично значущої різниці не виявлено. У багатьох хворих в анамнезі були спроби реваскуляризації (у > 50 % — одна спроба, у 20 % — дві чи більше), 42 % хворих мали попередні ампутації, з них малих ампутацій — 26,4 %, вище колінного суглоба — 10,9 %. Найчастішою причиною, з якої хворі груп лікування не підлягали процедурі реваскуляризації, була технічна неможливість втручання (56,4 %), рідше — недоцільність (33,6 %), яку оцінювали за шкалою Finnvasc.

Висновки. Критична ішемія нижніх кінцівок є найтяжчою формою захворювання периферичних артерій, асоціюється з високим ризиком ампутації ураженої кінцівки та смерті. Для проспективного дослідження відібрали три групи хворих, порівнянні за віком, співвідношенням статей, супутніми патологіями та клінічними характеристиками основного захворювання. Для порівняння ефективності нашого лікування ретроспективно за історіями хвороби відібрали контрольну групу пацієнтів відповідно до критеріїв залучення, однакових для всіх груп. Ця група була дещо штучно створена, оскільки відбирали лише пацієнтів, порівнянних із особами в групах лікування за віком, супутніми патологіями та основним захворюванням, а також тих, чиї результати лікування можна було простежити за 3‑річний період спостереження.

 


Ключові слова


хронічна критична ішемія нижніх кінцівок; аутооргічні стовбурові клітини; реваскуляризація; інвалідизація; ампутації нижніх кінцівок

Повний текст:

PDF

Посилання


Vachev AN, Mihajlov NS, Novozhilov AV, Chernovalov DA. Hirurgicheskie aspekty transplantacii bol'shogo sal'nika na nizhnjuju konechnost' u bol'nyh obliterirujushhim trombangiitom. Hirurgija Zhurnal imeni N I Pirogova. 2011;12:19-22. http://www.mediasphera.ru/journals/pirogov/detail/799/12673/ [in Russian].

Gavrilenko AV, Kotov AJe, Loikov DA. Hirurgicheskoe lechenie kriticheskoj ishemii nizhnih konechnostej u bol'nyh saharnym diabetom. Annaly hirurgii. 2012;2 [in Russian].

Kanjushkin NV, Ivanova EP, Derjagin EV. i dr. Hirurgicheskoe lechenie kriticheskoj ishemii nizhnih konechnostej v uslovijah obshhehirurgicheskogo otdelenija. Bjulleten' Vostochno-Cibirskogo nauchnogo centra SO RAMN. 2012;S4 [in Russian].

Kanjushkin NV, Saharjuk AP, Shimko VV. i dr. Hirurgicheskaja profilaktika kriticheskoj ishemii pri okkljuzionnyh zabolevanijah nizhnih konechnostej. Bjulleten' Vostochno-Cibirskogo nauchnogo centra SO RAMN. 2012;S4 [in Russian].

Korsak VV, Rusyn VI, Rusyn VV, Popovych YaM. Rezultaty nepriamykh sposobiv revaskuliaryzatsii nyzhnikh kintsivok pry khronichnii arterialnii ishemii. Naukovyi visnyk Uzhhorodskoho universytetu Ser Khirurhiia. 2012;2(44):53-57 [in Ukrainian].

Kryvoruchko IA, Honi ST, Lodiana IM. Rezultaty likuvannia khvorykh na khronichnu krytychnu ishemiiu nyzhnikh kintsivok. Naukovyi visnyk Uzhhorodskoho universytetu Ser Medytsyna. 2014;T. 1(49):115-117.

Mishalov VG, Litvinova NJu. Primenenie stvolovyh kletok, poluchennyh iz zhirovoj tkani, dlja lechenija serdechno sosudistyh zabolevanij. Serce і sudini. 2011;3:68-75 [in Russian].

Pityk AI, Zajceva VT. Angiograficheskaja harakteristika okkljuzionno-stenoticheskih porazhenij arterij u bol'nyh s kriticheskoj ishemiej i vybor metoda revaskuljarizacii. Serce і sudini. 2013;4:55-63 [in Russian].

Pochepcova EG, Jakovleva LN. Ateroskleroz arterij nizhnih konechnostej i ishemicheskaja bolezn' serdca. Lіki. 2014;T. 185(9):62-68 [in Russian].

Rusyn VI, Korsak VV, Popovych YaM. ta in. Priama ta nepriama revaskuliaryzatsiia nyzhnikh kintsivok pry khronichnii arterialnii ishemii u khvorykh na tsukrovyi diabet. Naukovyi visnyk Uzhhorodskoho universytetu Cer Medytsyna. 2012;T. 45(3):94-97 [in Ukrainian].

Terenda NO. Prohnostychna otsinka zakhvoriuvanosti ta poshyrenosti khvorob systemy krovoobihu. Visnyk sotsialnoi hihiieny ta orhanizatsii okhorony zdorov’ia Ukrainy. 2014;T. 62(4):6-10 [in Ukrainian].

Cherniak VA. Khirurhichne likuvannia krytychnoi ishemii nyzhnikh kintsivok. Sertse i sudyny. 2013;1:54-63 [in Ukrainian].13. Arvela E, Söderström M, Korhonen M et al. Finnvasc score and modified prevent iii score predict long-term outcome after infrainguinal surgical and endovascular revascularization for critical limb ischemia. J Vasc Surg. 2010;52(5):1218-1225. https://doi.org/10.1016/j.jvs.2010.06.101

Blecha MJ. Critical limb ischemia. The Surgical Clinics of North America. 2013;93(4):789-812. https://doi.org/10.1016/j.suc.2013.04.006

Critical limb ischemia / Ed by M. Bosiers, P. Schneider. CRC Press, 2009:352. https:. doi.org/10.3109/9781420081909.

Davies MG. Critical limb ischemia: advanced medical therapy. Methodist DeBakey Cardiovasc J. 2012;8(4):3-9. http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=3549643&tool=pmcentrez&rendertype=abstract

Diehm N, Silvestro A, Baumgartner I. Chronic critical limb ischemia: European experiences. J Cardiovasc Surg (Torino). 2009;50:647-653.

Dormandy JA, Stock G. Critical leg ischaemia: its pathophysiology and management. Springer Science & Business Media, 2012:172.

Gresele P.б Migliacci R. The peripheral arterial disease subgroup in the charisma trial: does it tell us anything new?. European Heart Journal. 2009;30(2):131-132. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehn565

Gubin AV, Borzunov DY, Malkova TA. The Ilizarov paradigm: thirty years with the Ilizarov method, current concerns and future research. International Orthopaedics. 2013;37(8):1533-1539. https://doi.org/10.1007/s00264-013-1935-0

Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR et al. ACC/AHA 2005 guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease (lower extremity, renal, mesenteric, and abdominal aortic): executive summary a collaborative report from the American association for vascular surgery/society for VAS. Journal of the American College of Cardiology. 2006;47(6):1239-1312. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2005.10.009

Houlind K, Christensen J, Hallenberg C, Jepsen JM. Early results from an angiosome-directed open surgical technique for venous arterialization in patients with critical lower limb ischemia. Diabetic Foot & Ankle. 2013;4. https://doi.org/10.3402/dfa.v4i0.22713

Iida O, Soga Y, Hirano K et al. Long-term results of direct and indirect endovascular revascularization based on the angiosome concept in patients with critical limb ischemia presenting with isolated below-the-knee lesions. Journal of Vascular Surgery. 2012;55(2):363—370. https://doi.org/10.1016/j.jvs.2011.08.014

Ilizarov G, Green S. Transosseous osteosynthesis: theoretical and clinical aspects of the regeneration and growth of tissue. Berlin : Springer, 2011:800.

Kechagias A, Perälä J, Ylönen K et al. Validation of the Finnvasc score in infrainguinal percutaneous transluminal angioplasty for critical lower limb ischemia. Annals of Vascular Surgery;22(4):547-551. https://doi.org/10.1016/j.avsg.2008.01.007

Kechagias A, Ylönen K, Kechagias G et al. Limits of infrainguinal bypass surgery for critical leg ischemia in high-risk patients (Finnvasc score 3-4). Annals of Vascular Surgery. 2012;26(2):213-218. https://doi.org/10.1016/j.avsg.2011.03.018

Masaki H, Tabuchi A, Yunoki Y et al. Collective therapy and therapeutic strategy for critical limb ischemia. Annals of Vascular Diseases. 2013;6(1):27-32. https://doi.org/10.3400/avd.oa.12.00107

Meltzer AJ, Graham A, Connolly PH et al. The comprehensive risk assessment for bypass (crab) facilitates efficient perioperative risk assessment for patients with critical limb ischemia. Journal of Vascular Surgery. 2013;57(5):1186-1195. https://doi.org/10.1016/j.jvs.2012.09.083

Moxey PW, Brownrigg J, Kumar SS et al. The basil survival prediction model in patients with peripheral arterial disease undergoing revascularization in a university hospital setting and comparison with the finnvasc and modified prevent scores. Journal of Vascular Surgery. 2013;57(1):1-7. https://doi.org/10.1016/j.jvs.2012.04.074

Patwa JJ, Krishnan A. Buerger’s disease (thromboangiitis obliterans)- management by Ilizarov’s technique of horizontal distraction. a retrospective study of 60 cases. The Indian Journal of Surgery. 2011;73(1):40-47.

Rooke TW.б Hirsch AT, Misra S et al. Management of patients with peripheral artery disease (compilation of 2005 and 2011 accf/aha guideline recommendations): a report of the Аmerican college of cardiology foundation/Аmerican heart association task force on practice guidelines. Journal of the American College of Cardiology. 2013;61(14):1555-1570. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2013.01.004

Saha S, Singh D, Aggarwal N et al. Evaluation of the role of omental transposition in chronic limb ischemia: a prospective study. Archives of International Surgery. 2014;4(1):20. https://doi.org/10.4103/2278-9596.136705

Semenza GL. Oxygen sensing, hypoxia-inducible factors, and disease pathophysiology. Annual Review of Pathology. 2014;9:47-71. https://doi.org/10.1146/annurev-pathol-012513-104720

Setacci C, de Donato G, Teraa M et al. Chapter iv: treatment of critical limb ischaemia. European journal of vascular and endovascular surgery : the Official Journal of the European Society for Vascular Surgery. 2011;42, suppl 2:S43-59. https://doi.org/10.1016/S1078-5884(11)60014-2

Settembre N, Malikov S, Branchereau A et al. Epiploic bypass flap: a new method of limb salvage. anatomic basis and clinical application. Annals of Vascular Surgery. 2014;28(5):1128-1138. https://doi.org/10.1016/j.avsg.2013.10.003

Shishehbor MH, Reed GW. Personalized approach to revascularization of critical limb ischemia. Circulation Cardiovascular Interventions. 2014;7(5):642-644. https://doi.org/10.1161/CIRCINTERVENTIONS.114.001923

Sibbald Rg., Goodman L, Woo KY et al. Special considerations in wound bed preparation 2011: an update. 2011;32(2):10. http://search.informit.com.au/documentSummary;dn=655031713815773;res=IELHEA

Tendera M, Aboyans V, Bartelink M.-L. et al. ESC guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral artery diseases: document covering atherosclerotic disease of extracranial carotid and vertebral, mesenteric, renal, upper and lower extremity arteries: the task force on the diagnosis and treatm. European Heart Journal. 2011;32(22):2851-2906. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehr211

The basic principles of external skeletal fixation using the ilizarov and other devices / Ed. by L. Solomin. Milano: Springer, 2012.

Vkl K, Tk K, Sun Z, Karanth L. Lumbar sympathectomy techniques for critical lower limb ischaemia due to non-reconstructable peripheral arterial disease (protocol). The Cochrane Database of Systematic Reviews. 2015;N 2:1-9.

Woelk CJ. Management of critical limb ischemia. Can Fam Physician. 2012;58(9):960-963. http://www.cfp.ca/content/58/9/960.short

Writers AM. Pharmacotherapy can be useful in treating peripheral arterial disease, but options are limited. Drugs & Therapy Perspectives. 2013;29(4):108-112.https://doi.org/10.1007/s40267-013-0026-z




© Серце і судини, 2020
© ТОВ «ВІТ-А-ПОЛ», 2020